膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷與治療(戴剛)

1、膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與治療,戴 剛 西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心,概述解剖,脛骨平臺上面觀,膝關(guān)節(jié)側(cè)面觀,概述功能,膝關(guān)節(jié)是人體中最大、滑膜最豐富的關(guān)節(jié) 滑膜功能 潤滑作用 營養(yǎng)作用 吞噬作用,膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類,原發(fā)性 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 非特異性滑膜炎 繼發(fā)性 晶體性滑膜炎 創(chuàng)傷性 感染性 滑膜結(jié)核 化膿性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,全身性自身免疫性疾病，病因不明 特點：多數(shù)關(guān)節(jié)對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎 早期：滑膜炎為主，關(guān)節(jié)積液腫脹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，大量積液，浮髕陽性 晚期：軟骨嚴(yán)重破壞，軟組織破壞，骨缺損，重度屈曲攣縮,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,依據(jù)病理過程和影像學(xué)征象分為4期 急性炎癥 增生性滑

2、膜炎 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)僵直,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會） 晨僵，持續(xù)至少1小時 關(guān)節(jié)炎至少3組關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14組）腫脹或積液 手指關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié) 對稱性關(guān)節(jié)炎，同時出現(xiàn)左右兩側(cè)的對稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)不要求對稱）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕因子陽性 手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松 上述前4項必須持續(xù)超過6周，符合上述7項中至少4項可診斷 適用于慢性、活動性病例，早期、不典型、非活動性病例易漏診,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,治療目的：減輕疼痛，緩解癥狀

3、，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)肌肉功能，改善生活質(zhì)量 保守治療 藥物治療 體療康復(fù) 應(yīng)用支具 關(guān)節(jié)穿刺和封閉,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,手術(shù)治療 滑膜切除術(shù) 軟組織松解術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 切除成形術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征 前3期的單關(guān)節(jié)病變 第1期通過活檢明確診斷，確定治療計劃 第2、3期關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除 引起癥狀的伴有碎裂的局部滑膜增生 保守治療失敗是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的很好指征 最后期關(guān)節(jié)多已僵直，手術(shù)改善不大,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙 以高尿酸血癥為主要特點 誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲

4、暴食、進食高嘌呤食物等 表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形 多發(fā)生于中老年男性，男女比例20:1 多侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)次之，較少發(fā)生于其他關(guān)節(jié),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,診斷 病史 血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/L X線片 急性期見非特異性軟組織腫脹 慢性期見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，痛風(fēng)石沉積 關(guān)節(jié)液：鏡檢見棒狀尿酸鹽結(jié)晶 關(guān)節(jié)鏡檢查可見尿酸鹽結(jié)晶附著,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,治療 飲食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高熱量食物，多飲水，多食堿性食物 急性期臥床休息，冰敷，應(yīng)用痛風(fēng)藥物秋水仙堿、非甾體抗炎藥 慢性期可選用痛風(fēng)利仙促進尿酸排泄 關(guān)節(jié)鏡清理，低濃度堿性液體關(guān)節(jié)沖洗,色素沉著絨毛結(jié)

5、節(jié)性滑膜炎,特點：滑膜組織過度增生、含鐵血黃素沉著、葡萄狀結(jié)節(jié)性腫物形成，有絨毛形成 腫瘤和炎癥的雙重性，介于腫瘤及炎癥病變之間的；未排除脂質(zhì)代謝紊亂或慢性重復(fù)創(chuàng)傷、出血可能 分彌漫型和局限型：滑膜多為彌漫型,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,以膝關(guān)節(jié)最為多見，其次是髖、踝和肩關(guān)節(jié) 臨床表現(xiàn) 無明顯的全身癥狀 局部明顯腫脹，包塊 早期疼痛較輕，呈間歇性，緩慢加重 功能受限 關(guān)節(jié)穿刺液黃褐色或暗紅色，細(xì)菌培養(yǎng)陰性,X線：軟組織結(jié)節(jié)影鑒別意義不大 MRI：特征性改變T1、T2上呈明顯的低信 號改變 關(guān)節(jié)鏡下：滑膜增生、水腫，色澤暗紅或者呈黃棕色，含鐵血黃素沉著而呈鐵銹色，如葡萄串珠樣，絨毛細(xì)長 最終確診依

6、靠滑膜活檢及病理學(xué)證實,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,目前治療尚無統(tǒng)一意見 具有較明顯的侵襲性和復(fù)發(fā)性，手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較高 治療方式 滑膜切除 放射治療 聯(lián)合療法,化膿性膝關(guān)節(jié)炎,由細(xì)菌引起，多為金黃葡萄球菌 常見原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射 臨床表現(xiàn) 急驟發(fā)病，寒顫、高熱 白細(xì)胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性 紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)固定于屈曲位,化膿性膝關(guān)節(jié)炎,X線 早期：關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬 晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強直。 關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要依據(jù) 關(guān)節(jié)鏡下：滑膜明顯充血，有膿性壞死組織,化膿性膝關(guān)節(jié)炎,傳統(tǒng)治

7、療方法 全身靜脈抗感染治療 對癥支持處理 穿刺抽液、沖洗 置管沖洗（套管針） 切開引流 我科運用關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管持續(xù)大流量短程灌洗療法，96例取得滿意療效,滑膜結(jié)核,慢性關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮到結(jié)核的可能性 可單獨累及滑膜，但絕大多數(shù)病例同時有骨和滑膜的病變 常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核,滑膜結(jié)核,臨床表現(xiàn) 低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血 疼痛 腫脹、包塊 關(guān)節(jié)畸形 竇道,滑膜結(jié)核,實驗室檢查 ESR Hb WBC 抗酸染色 結(jié)核桿菌PCR 細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)核菌素試驗,滑膜結(jié)核,關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) 關(guān)節(jié)液混濁 滑膜的增生、水腫，表面蒼白，血供較差，觸之松軟，易脫落 深層呈暗紅色，血供較豐富 少數(shù)關(guān)節(jié)在滑膜深層可