急性消化道出血治療ppt課件

1、急性消化道出血治療,1,PPT學(xué)習(xí)交流,消化道出血：以屈氏韌帶為界 上消化道出血：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道出血。 下消化道出血：小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,消化道出血可發(fā)生在任何年齡，臨床表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者并存。 上消化道出血：嘔血或排柏油樣便。 下消化道出血：便血，大便可呈鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,小兒對失血量的耐受力差，臨床癥狀輕重不一， 出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失血性休克。 有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性。 反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧血。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)胃腸道出血量的多少、速度快慢

2、、在腸腔內(nèi)停滯時(shí)間的長短、以及臨床表現(xiàn)的不同可分三類: (1)慢性隱性出血 (2)慢性顯性出血 (3)急性大量出血 迅速確定出血的病因、部位和及時(shí)處理，對預(yù)后有重要意義。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童消化道出血病因大致分為四大類： 1.出血性疾?。?如新生兒自然出血、過敏性出血（特別是過敏性紫癜）、血友病、白血病等； .感染性疾?。喝缧律鷥簲⊙Y、出血性腸炎、腸傷寒出血、膽道感染出血等；,6,PPT學(xué)習(xí)交流,.胃腸道局部病變出血：常見病因有食管靜脈曲張（門靜脈壓增高癥）、潰瘍病出血、胃黏膜異位、腸息肉脫落、胃腸道血管瘤、腸重復(fù)畸形等； 4.少數(shù)“無痛型”急腹癥出血：如新生兒（腸回轉(zhuǎn)不良癥）、休克型

3、腸絞窄以及少見的無痛型腸套疊（癥狀以休克及出血為主）。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,上消化道出血 吞咽母血 維生素K缺乏 應(yīng)激性潰瘍 消化性潰瘍 血管畸形 凝血功能障礙 牛奶蛋白過敏,新生兒上消化道與下消化道出血常見原因,下消化道出血 壞死性小腸結(jié)腸炎 腸回轉(zhuǎn)不良 過敏性直腸結(jié)腸炎 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 新生兒出血癥,8,PPT學(xué)習(xí)交流,上消化道出血 應(yīng)激性潰瘍 食管炎 食道裂孔疝 消化性潰瘍 出血性胃炎 賁門撕裂 血管畸形 胃扭轉(zhuǎn) 胃食管靜脈曲張 腸梗阻,嬰幼兒上消化道與下消化道出血常見原因,下消化道出血 過敏性直腸結(jié)腸炎 腸套疊 Meckel憩室 腸回轉(zhuǎn)不良 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 腸重復(fù)畸形,9,

4、PPT學(xué)習(xí)交流,學(xué)齡前期/學(xué)齡期上消化道及下消化道出血原因,上消化道出血 消化性潰瘍 胃食管靜脈曲張 誤吞（食）異物 血管炎（過敏性紫癜） Crohn病 腸梗阻 血友病,下消化道出血 肛門疾病 感染性結(jié)腸炎 息肉 Meckel憩室 過敏性紫癜 炎癥性腸病 溶血尿毒癥,10,PPT學(xué)習(xí)交流,消化道出血的診斷包括定性、定位，判斷出 血量和出血速度等兩方面。 一、定性 ： 1、確定所見的物質(zhì)是否為血：服用一些藥物 (鉍劑、藥用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、 西瓜、西紅柿等)均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。 2、是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽 下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血 尿也

5、被錯(cuò)認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,二、定位 消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起， 也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首 先要排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道 還是下消化道出血，鑒別方法如下：,12,PPT學(xué)習(xí)交流,1.臨床診斷：可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點(diǎn) 進(jìn)行診斷。 (1)上消化道出血：既往多有潰瘍病、肝膽疾病或 嘔血史;出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反 酸;大便多為柏油樣便，無血塊。 (2)下消化道出血：既往多有下腹痛、排便異?；?便血史;出血時(shí)表現(xiàn)為便血，無嘔血，伴有中下腹不 適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時(shí)可有 血塊。,13,PPT學(xué)

6、習(xí)交流,2.輔助檢查：活動性出血時(shí)，可考慮做下述檢查 以鑒別。 (1)鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或咖啡 樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道 出血。 (2)血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無論出血多 少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生 化指標(biāo)可簡單區(qū)分上、下消化道出血。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,(3)急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后48h內(nèi)進(jìn)行者，是上消化道出血的首選診斷方法，多主張?jiān)诔鲅?448h內(nèi)進(jìn)行。此法不僅能迅速的確定出血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治療。 急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克、禁食;對于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視時(shí)，可將積

7、血吸出，或改變體位以變換血液、血塊位置;對于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動性出血。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,(4)放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測。 (5)選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血,或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位,或慢性復(fù)發(fā)性,或隱匿性上消化道出血。如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動靜脈瘺等。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,三、判斷出血量及速度 大量出血：是指嘔血或便血，在短時(shí)間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進(jìn)行搶救措施。,17,PPT學(xué)習(xí)

8、交流,消化道出血的治療,治療原則： 迅速穩(wěn)定患兒生命體征; 評估出血的嚴(yán)重程度; 確定出血病灶; 明確出血原因，針對病因治療; 制定特殊治療方法; 外科手術(shù)治療。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,一、迅速穩(wěn)定患兒生命體征 1、一般急救措施： (1)絕對臥床休息：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通 暢。避免嘔血時(shí)將血液嗆入氣管引起窒息，并保持 安靜。 (2)禁食：禁食時(shí)間應(yīng)到出血停止后24h。 (3)吸氧：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量 減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況 下機(jī)體重要器官的供氧。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,(4)嚴(yán)密觀察病情 脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、 肢體溫度、皮膚與甲床色澤

9、、周圍靜脈充盈情況; 嘔血及黑糞的量、色澤; 必要時(shí)中心靜脈壓測定：正常值為0.59 1.18kPa(612cmH2O)，低于正?？紤]血容量不足， 高于正常則考慮液量過多、心力衰竭; 測定血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血 酶及凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能、電解質(zhì)等。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,2、積極補(bǔ)充血容量： 活動性大出血時(shí)，應(yīng)迅速輸血或靜脈補(bǔ)液，維 持血容量。一般根據(jù)估計(jì)出血量，首先于半小時(shí)內(nèi) 輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水20ml/kg。如全血、 血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲 透壓，擴(kuò)充血容量，作用較持久，每次1520ml/kg。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,輸血指征： 心率1

10、10/min; 紅細(xì)胞30ml/h，說明液體入量已基本滿足,22,PPT學(xué)習(xí)交流,二、評估出血的嚴(yán)重程度(兒童血容量80ml/kg) （1)輕度出血：出血量達(dá)血容量10%15%，心率、血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。 (2)中度出血：出血量占血容量20%，表現(xiàn)為口渴、脈搏明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐位，脈率增加20/min，血壓降低10mmHg，有緊急輸血指征。 (3)重度出血：出血量占血容量30%40%，表現(xiàn)為口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)

11、胞計(jì)數(shù)低于31012/L，紅細(xì)胞比容低于30%。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,三、確定出血病灶 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估計(jì) 出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁 靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示球蛋 白明顯增加，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血， 胃鏡檢查可明確診斷。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,四、確定出血原因 針對病因治療:如為藥物引起的消化道黏膜病變， 應(yīng)及時(shí)停用藥物;維生素K缺乏出血癥應(yīng)補(bǔ)充維生素K; 如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治 療;血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機(jī)制藥， 如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,五、制定特殊治療方法 消

12、化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，根據(jù)不同的類別采用不同的治療方法。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,（1）非血管源性消化道出血(潰瘍性出血)： 抑制胃酸分泌：患兒僅有出血而無血流動力學(xué)的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。 臨床上常用H2受體拮抗藥：如西咪替丁(泰胃美)，每天 510mg/kg，先靜脈點(diǎn)滴2次/d，23天，病情穩(wěn)定后改口 服，潰瘍病連服6周，糜爛性胃炎4周，潰瘍止血率達(dá)86% 90%，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75%; 或雷尼替丁每天67.5mg/kg，法莫替丁0.81.0mg/kg。 質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑每天0.81mg/kg，靜脈注射; 或0.60.

13、8mg/kg，清晨頓服，療程4周。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)鏡治療： 當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血 流動力學(xué)改變，以及病因不明時(shí)應(yīng)做內(nèi)鏡治療。 指征：潰瘍病灶中有活動性出血，血凝塊黏附或 有裸露血管;如果潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于內(nèi)鏡下治療。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,血管栓塞治療： 當(dāng)選擇性動脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動脈注入 人工栓子以栓塞血管達(dá)到止血目的。但動脈栓塞止 血有時(shí)會造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果， 故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,(2)血管源性消化道出血： 藥物：降低門脈壓的藥物主要分為兩大類： A.血管收縮劑藥物：a.加壓素(血管加壓素)及其衍生物：能

14、收縮內(nèi)臟小動脈和毛細(xì)血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，從而降低門脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力;用于門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量0.2U/min，靜脈滴注，無效時(shí)加至0.40.6U/min，劑量超過0.8U/min時(shí)，療效不再增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后以0.1U/min維持12h后停藥。 不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,b.生長抑素及其衍生物：生長抑素5ug/kg+生理鹽水5ml，靜脈慢推35min，立即以5ug/(kgh)的速度連續(xù)

15、靜脈滴注(成人3000ug+5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持12h)，止血后應(yīng)繼續(xù)治療2448h，以防再出血; 奧曲肽，成人0.1mg/次，靜脈或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次靜推，然后0.3mg靜滴，25ug/h，維持12h。兒童按體重計(jì)藥量。 不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增 多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,B.血管擴(kuò)張劑： a.硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴(kuò) 張動脈、靜脈，降低了心臟前后負(fù)荷，使門脈血流 量減少，門脈壓力下降。 b.酚妥拉明：為腎上腺素受體阻滯藥，可直接 作用于肝臟門脈血管系的1受體，使門脈血管擴(kuò)張， 門脈壓

16、力下降。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)鏡治療： A.硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食管 靜脈曲張破裂出血治療方法。它通過經(jīng)靜脈內(nèi)或靜 脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、 壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周圍組織凝固壞 死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。 目前常用的硬化劑有：5%魚肝油酸鈉、1%2%乙 氧硬化醇、無水乙醇等。 并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、 食管狹窄等。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,B.靜脈曲張?zhí)自g(shù)：是用于治療食管靜脈曲張 的新型內(nèi)鏡治療方法。將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈 性帶裝置內(nèi)，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫 結(jié)扎于曲張靜脈根部。 優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥少、使曲

17、張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。 缺點(diǎn)：操作繁瑣且不易掌握。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,三腔雙囊管壓迫止血：是目前治療食管、 胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主 要用于內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。 通常在放置三腔雙囊管后48h內(nèi)行靜脈套扎或硬 化劑治療。 并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,六、外科手術(shù) 消化道出血的患兒，應(yīng)盡可能采用保守治療。手術(shù)治療至少需大致確定出血部位。以確定手術(shù)途徑。緊急手術(shù)病死率高，必須慎重。指征為： (1)經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者。 (2)嘔血或便血較重，同時(shí)伴低血壓再出血者。 (3)出血量較多達(dá)血容量25%以上，內(nèi)

18、科綜合搶救措施無效時(shí)。 (4)胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復(fù)畸形及美克爾憩室。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)后 反復(fù)消化道出血常影響小兒生長發(fā)育， 能及時(shí)清除病因者，預(yù)后良好; 如為大量、迅速出血，救治不及時(shí)，常 致死亡。 如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病(白血病、惡性 貧血或DIC)預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,病例分析,患兒王文鼎，男，8歲，于2014年12月3號入院。 主訴：嘔血、黑便2天。 現(xiàn)病史：2天前無誘因出現(xiàn)嘔血，吐前有惡心感，非噴射狀嘔吐3次，每次量約50ml左右，呈暗紅色，含胃內(nèi)容物，伴有黑便2次，每次量約30-40ml左右，無頭暈、眼花、咳嗽，就診于私人診所，輸液（治療）1天，患兒未再嘔血，解黑便1次，量約30ml，為進(jìn)一步求治來診，門診以上消化道出血收住，發(fā)病以來，患兒無心慌、乏力，無皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等，無