腦血管疾病廖黎.ppt

1、第五節(jié) 腦血管疾病(cerebral vascular diseases CVD),廖黎 ,視頻資料,視頻片段,一、概述,內(nèi)容,概念（腦卒中） 流行病學資料 分類 腦的血液供應 腦血液循環(huán)的生理和病理 腦血管疾病的病因和危險因素 腦血管疾病的三級預防,腦血管疾病的概念,腦血管疾?。–VD）：由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，分急性和慢性兩種。 腦卒中 ：是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,分類,腦 血 管 疾 病,急性,慢性,TIA,腦卒中,缺血性 （腦梗死）,出血性,腦血栓形成,腦栓塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下 腔出血,腦血管疾病分

2、類(1995, 簡表),流行病學資料,CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病 每10分鐘發(fā)生一例 死亡率約占所有疾病的10% 腦血管病 心臟病 三大致死疾病 惡性腫瘤,流行病學資料,年發(fā)病率約為200/10萬 年死亡率約為100 -150/10萬 患者存在不同程度的殘障 發(fā)病率成上升趨勢高 發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長 北高南低 西高東低,緯度每增高5，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬, 死亡率增加6.6/10萬,高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)） 椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） Willis環(huán)及多處動脈間吻合,腦的血液供應,腦的血液供應,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 眼動脈 后交通動脈 脈絡

3、膜前動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,腦的血液供應,椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） 小腦下后動脈 小腦下前動脈腦橋動脈 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,腦的血液供應,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)的血液,大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應,大腦半球外側(cè)面血液供應,腦的血液供應,豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應 頸內(nèi)動脈-椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、后交通動脈、與大腦后動脈組成,大腦血管結(jié)構(gòu)特點,腦動脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。 特點： 長、彎

4、曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。 因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，又容易導致腦出血。 腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。,腦血液循環(huán)的生理和病理,腦的平均重量1500g 占體重的23， 腦血流量占全身1520。 無葡萄糖和糖原的儲備,高精密、高代謝、無儲備,20ml/100g/min 半暗帶閾,8ml/100g/min 梗死閾,0,40,60,缺血,血流減少,血流正常,CBF (cerebral blood flow),CBF=,腦灌注壓(CPP),腦血管阻力(CVR),平均動脈壓(MABP)-平均顱內(nèi)壓(

5、MICP),腦血管阻力(CVR),=,Bayliss效應,MBP,CBF,腦血管疾病的病因,血管壁病變 血液流變學、血流動力學改變異常 血液成分改變 其他,有效防治危險因素顯著降低腦血管疾病發(fā)病率,不可干預危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性,可干預危險因素 高血壓 糖尿病 高血脂 吸煙、酗酒 肥胖 口服避孕藥 飲食、不良生活方式,腦血管疾病的危險因素,三高疾病 腦血管疾病治療方法 預防其發(fā)生 降低再次發(fā)生,腦血管疾病預防,世界腦卒中日,2004年6月24日，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會上，來自世界各地的神經(jīng)病學專家代表發(fā)表一份宣言，呼吁設立“世界卒中日”。 卒中完全可以預防 預防

6、是最值得去做的,腦血管疾病的防治,一級預防：有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防發(fā)生腦卒中。 二級預防：已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)。 三級預防：腦卒中發(fā)生后積極治療，防治病發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中患者的生存治療。,上醫(yī)醫(yī)未病之病,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack ,TIA,牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項目(OSCP)，英國阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動脈外科研究(ESCT) 23%的患者卒中前有TIA發(fā)作 17%TIA發(fā)生在卒中當天 9%TIA發(fā)生在卒中前一天 43%TIA發(fā)生在卒中前一周 短暫性腦缺血發(fā)作被認為是

7、腦血管病的危險信號越來越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險因素，是可干預的危險因素。,TIA概述,內(nèi)容,概念 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療要點 護理 健康指導,TIA概述,概念：顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙。 癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)恢復，最長不超過24小時。 可反復發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。,附壁血栓及 粥樣硬化斑塊,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 癥 狀,血管痙攣,血流,癥 狀 緩 解,血管狹窄,血液成分 改變,血流動力學 改變,TIA發(fā)病機制,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征： 好發(fā)于老年人，男性多于女性。 發(fā)作性：發(fā)病

8、突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損。 短暫性：數(shù)min達高峰, 數(shù)min或10余min緩解,癥狀24小內(nèi)完全緩解。 可逆性：癥狀可完全恢復，一般不留神經(jīng)功能缺損。 反復性，常有反復發(fā)作的病史。,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 特征性癥狀 眼動脈缺血:短暫的單眼失明、一過性黑蒙、視野中有黑點，一過性單眼盲是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。 主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語Wernicke 失語傳導性失語)大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū),TIA臨床表現(xiàn),椎基底動脈系統(tǒng)： 特征性的癥狀： 發(fā)作性跌倒：患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血） 短暫性全面

9、遺忘癥：發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分-數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時間地點定向障礙，談話書寫計算能力正常。（大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬） 雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。 交叉性癱瘓：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙為椎基底動脈系統(tǒng)TIA的典型表現(xiàn),TIA臨床表現(xiàn),TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 通常持續(xù)時間短, 發(fā)作頻率少 易進展為腦梗死。 椎基底動脈系統(tǒng)： 持續(xù)時間長, 發(fā)作頻率高, 較少進展為腦梗死 以眩暈為常見癥狀,TCDDSA有助于確定病因誘因&選擇適當治療,反復發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),診斷要點,治療要點,目的 消除病因 藥物治療

10、 保護腦功能 手術、介入治療,有受傷的危險：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑朦有關。 知識缺乏：缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關。 潛在并發(fā)癥：腦卒中。,護理診斷/問題,TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時即可完全恢復。 TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及時治療。 TIA患者護理重點是指導病人如何預防，并及時發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。,護理,安全指導： 發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高 仰頭、頭部轉(zhuǎn)動時應緩慢，轉(zhuǎn)動幅度不可過大。 避免病人單獨外出、入廁、沐浴等。,護理措施,用藥護理： 堅持按醫(yī)囑正確服藥不可隨意停藥或換藥。 觀察療效及不良反應，在抗凝藥物治療期間，應密切觀察有無出

11、血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應的處理,護理措施,病情觀察： 記錄發(fā)作持續(xù)時間 間隔時間 伴隨癥狀 肢體無力或麻木 頭痛、頭暈,護理措施,健康指導,知識缺乏：疾病知識指導 講解疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理。 積極治療原發(fā)病 正確的生活方式，生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當參加體育鍛煉。 定期門診復查 如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭痛、復視等應高度重視，及時就醫(yī)。 應避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。,健康指導,飲食指導： 指導了解肥胖、吸煙、酗酒、及飲食因素與腦血管的關系 給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食 忌

12、刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食 戒煙、限酒、控制食物熱量、保持理想體重,健康指導,運動指導： 規(guī)律的體育鍛煉 散步、慢跑、踩腳踏車 保持心態(tài)平衡： 調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)興趣愛好。,預后,約1/3發(fā)展為腦梗死 1/3再次發(fā)作 1/3自行緩解,三、腦梗死,cerebral infarction ,CI,視頻資料,C:Documents and SettingsAdministrator桌面自然現(xiàn)象.wmv視頻片段,病例,病人，男，55歲，前日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。 查體：BP16090mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛

13、覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。 初步診斷：腦血栓形成。,病例導入,結(jié)合上述病例請思考： 為什么診斷為腦血栓形成？ 腦血栓形成與TIA有什么不同？ 腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關系？ 怎樣治療、護理？,內(nèi)容,腦血栓形成 概念 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 治療要點 護理 健康指導,腦栓塞 概念 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療要點,概念、分類,概述,腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 包括：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等 在腦血管疾病中最常見，占60-80%。,腦血栓形成,cerebral thrombosis, CT

14、,概念,腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 最常見,病因,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500mm以上) 高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化 腦動脈炎：細菌、病毒、藥物等導致。 其他：如結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。,發(fā)病機制,血栓形成機制,動脈粥樣硬化 動脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,管腔狹窄、閉塞 血流緩慢、停止,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,CR

15、P,卒中/TIA,事件,單核細胞,發(fā)病機制,腦缺血性病變病理分期,超早期(1-6h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹空化 急性期(6-24h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng)細胞膠質(zhì)細胞內(nèi)皮細胞明顯缺血改變 壞死期(24-48h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞變, 中性粒細胞淋巴巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫 軟化期(3d-3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復期(3-4w后): 壞死腦組織被清除, 腦組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風囊。,腦血栓形成病灶,由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū) （缺血半暗帶）組成。 經(jīng)積極治療、康復，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時間（

16、超過6h）不恢復腦血流供應，缺血半影區(qū)內(nèi)細胞也將死亡。,因此，要挽救腦組織就必須在不可逆 損害發(fā)生前的極短時間內(nèi)恢復血流。,腦梗死一般臨床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見于5060歲以上的病人 常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。 部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%病人有TIA病史。 發(fā)展緩慢，局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達高峰。 多數(shù)病人意識清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等(大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢

17、半球可有急性模糊狀態(tài) 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈系統(tǒng) 交叉性癱瘓 交叉性感覺障礙 復視 眼肌麻痹、眼球震顫 構(gòu)音障礙 吞咽困難 眩暈、嘔吐 共濟失調(diào),臨床表現(xiàn)（分型）,完全型： 起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。 進展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸在48小時內(nèi)進展，階梯式加重。 緩慢進展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復，不留任何后遺癥。,CT ：最常用的檢查。在2448小時后可見低密度梗死灶 MRI：能在

18、發(fā)病數(shù)小時內(nèi)確定病灶。 彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。 腦脊液 其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。,發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死,實驗室和其他檢查,CT檢查 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖) 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤,圖 CT示低密度腦梗死病灶,CT檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)hT1WI低信號

19、T2WI高信號病灶(圖) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,MRI檢查,DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形,圖 DSA顯示閉塞大腦中動脈,DSA檢查,診斷要點,年齡、病史:中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病 一般神志清楚，生命體征平穩(wěn) 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征(有神經(jīng)定位體征) CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診,治療要點,急性卒中&短

20、暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時間就是生命 早期診斷&超早期治療至關重要 應用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術治療可取得較好療效,治療要點,超早期溶栓治療作用 恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 溶栓適應證 急性缺血性卒中, 無昏迷 發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導下可延長至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術史非出血體質(zhì) 患者本人或家屬同意,超早期溶栓治療發(fā)病后6h內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療。 再灌注溶解血栓，使血管再通，恢復組織局部血液供應。 再灌注時間窗發(fā)病后6h內(nèi)（超早期） 再

21、灌注損傷若超過6h再恢復腦組織局部血液供應，腦損傷反而加劇。,超早期溶栓治療,控制血壓 除非血壓過高，一般急性期不用降壓 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓，切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后24-48h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg)可服用卡托普利,治療控制血壓,防治腦水腫,發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/6-12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫

22、水劑的種類&劑量,抗凝治療： 肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。 血管擴張劑： 腦水腫基本消退時可適當應用 抗血小板聚集： 阿司匹林、抵克力得等。 高壓氧艙治療： 中醫(yī)藥治療： 丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。 外科治療、血管介入治療等。,治療,治療,康復治療 早期進行, 個體化原則 制定短期&長期治療計劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進行針對性體能技能訓練 降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復 提高生活質(zhì)量&重返社會,護理評估,病史 起病狀況 病因和危險因素 生活方式與飲食習慣 心理-社會狀況,護理評估,身體評估 生命體征 意識與精神狀況 頭部檢查 四肢軀干檢查 其他檢查,主要護理診斷

23、,軀體移動障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導致肢體癱瘓有關 自理能力缺陷綜合征: 與肢體癱瘓，肢體活動能力喪失有關 有廢用綜合征的危險: 與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復鍛煉有關 吞咽困難： 與肢體癱瘓和認知障礙有關。 語言溝通障礙： 與語言中樞功能受損有關。,病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài) 病人吞咽功能逐漸恢復正常 病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài),護理目標,抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間,詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。,做CT,凝血機制正常、CT正常，無禁忌征后， 靜脈用溶栓藥,觀察出血傾向,與心梗溶栓比較。,爭分奪秒，發(fā)病后6

24、h內(nèi)盡早使用溶栓藥。,溶栓護理,溶栓注意事項,嚴格把握藥物劑量。 密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估。 監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無出血傾向（皮膚、消化道、顱腦）。 觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。,護理措施,病情觀察 密切觀察神志、瞳孔、生命體征 心律失常、呼吸困難 臨床表現(xiàn) 顱高壓癥狀、出血情況 原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀,護理措施,防止腦部血流量減少 急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織 頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少 監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓

25、過高或過低應及時通知醫(yī)師并配合處理,護理措施,用藥護理 低分子右旋糖酐應用時，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏 反應，應注意觀察，必要時須做過敏試驗 服用阿司匹林后注意有無黑便 使用擴血管藥，尤其是尼莫地平等：因產(chǎn)生明顯的擴血管作用，使血流量增加，可導致病人頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，應監(jiān)測血壓變化、減慢輸液速度(每分鐘30滴)。 甘露醇：溶解、速度應快，30min內(nèi)輸完,預防肺部感染 預防尿路感染 預防壓瘡 預防口腔潰瘍 預防便秘,根據(jù)所學基礎護理學知識，提出如何預防這些并發(fā)癥。,預防并發(fā)癥,肢體康復：見本章第2節(jié)有關內(nèi)容。 語言康復：見本章第2節(jié)有關內(nèi)容。 安全護理：見本章第2節(jié)有關內(nèi)容。,

26、康復護理 ,評估是否存在吞咽障礙 洼田飲水實驗 給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒； 輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食 重度吞咽障礙者，給予鼻飼 防止窒息及誤吸,飲食護理,護理措施,心理護理 關心尊重病人，避免刺激和損傷病人自 克服急躁和悲觀情緒， 避免過度依賴，增強病人自我照顧能力和信心,健康指導,疾病預防指導 疾病知識指導 康復指導、鼓勵生活自理,病例,病人，男，55歲，前一日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。 查體：BP16090mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。 初步診斷：腦血栓形成,診斷分

27、析 該病人在睡眠時發(fā)病，癥狀逐漸加重 有“三偏征”等神經(jīng)定位體征， 24h內(nèi)癥狀未緩解， 神志清楚，生命體征平穩(wěn)。 初步診斷：腦血栓形成,病例分析,護理分析 軀體活動障礙立即進行早期康復干預 做好生活護理 飲食問題給予相應飲食護理。 用抗凝藥、抗血小板聚集藥觀察有無出血情況。 病情變化觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。 可能會出現(xiàn)并發(fā)癥預防并發(fā)癥護理。,病例分析,預后,死亡率為515%， 存活者5060%可復發(fā),腦 栓 塞,cerebral embolism,概 念,各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng) 使血管腔急性閉塞 引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。,根據(jù)腦栓塞栓子來

28、源不同分為 心源性：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。 非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等。 來源不明性：約30%的腦栓塞 心源性: 占60%-75%, 常見病因-心房顫動,病因,外來栓子 堵塞腦動脈 阻斷腦血流 腦組織缺血、缺氧、壞死,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,臨床表現(xiàn),腦栓塞青壯年多見 常伴有： 肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點&

29、瘀斑),輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞 腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細胞 心電圖可見心律失常、心肌梗塞等 拍胸片 腦血管造影,診斷,驟然卒中起病,數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 心源性栓子來源 合并其他臟器栓塞更支持診斷 CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等,治療,治療要點 同腦血栓形成治療相似，但禁忌溶栓治。 根據(jù)栓子性質(zhì)分別進行處理。 治療原發(fā)病，預防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。,護理及預后,護理診斷及措施 與腦血栓形成相似 預

30、后 腦栓塞急性期病死率5%-15% 多死于嚴重腦水腫腦疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復發(fā)率10%-20%,課堂小結(jié),腦栓塞常見于中青年人活動中突然發(fā)病。是急性腦血管疾病中起病最急的疾病。 治療、護理與腦血栓形成相似，但禁忌溶栓治療。,腦出血,intracerebral hemorrhage，ICH,內(nèi)容,概念 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 治療要點 護理 健康指導,概述,是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 占全部腦卒中的20%-30% 急性期病死率30%-40% 大腦半球出血占80% 死亡的主要原因： 腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成,病因,高血壓和動

31、脈粥樣硬化：最常見 顱內(nèi)動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、血液病(白血病再障血小板減少性紫癜血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病)等,高血壓,腦微動脈瘤,腦小動脈痙攣,破裂、出血,遠端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦中動脈分支（豆紋動脈）呈直角,易形成微動脈瘤,發(fā)病機制,高血壓性腦出血發(fā)生部位： 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各10%,病理,臨床表現(xiàn),高血壓病史 常發(fā)生于50-70歲, 男性略多 多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展 有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙 血壓明顯增高 有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征 可有腦膜刺激征,臨床表現(xiàn)

32、,基底節(jié)區(qū)出血 殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維 典型可見三偏征(病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙 穿破腦組織進入腦室血性CSF,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血-豆紋動脈外側(cè)支破裂 較嚴重運動功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血 丘腦出血-丘腦膝狀體動脈&丘腦穿通動脈破裂 較明顯感覺障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語癥,臨床表現(xiàn),腦葉出血 腦動靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性腫瘤 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見 頂葉出血

33、-常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),腦橋出血 基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間 大量出血(血腫5ml) 累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡,臨床表現(xiàn),腦橋出血 小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復較好,臨床

34、表現(xiàn),小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟失調(diào)&眼震 大量出血: 12-24h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對側(cè)瞳孔小而光反應存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,高血壓性腦出血臨床特點,檢查,CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變,圖 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,常規(guī)檢查： 血尿常規(guī)、血糖、腎功等 MRI ： 分辨4-5w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&

35、腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象 腰穿： 慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性 血管造影：尋找出血原因,診斷要點,病史+急性起病+癥狀+腦CT 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診,治療,急性期治療原則: 防止進一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術的手術治療 恢復期治療： 促進神經(jīng)機能恢復,治療,安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)，預防感染。 加強護理, 保持肢體功能位 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。,血壓處理-

36、合理降壓 可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低 Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 ICP維持正常腦血流量 降壓可導致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化 調(diào)控血壓：收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg,治療,控制血管源性腦水腫 腦出血48h水腫達高峰, 維持3-5d或更長時間消退，ICP增高, 導致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20%甘露醇10%復方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿,治療,手術適應癥： 年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常 小腦出血血腫超過10ml 殼核出血血腫超過30ml，或有腦疝跡象 腦葉出血超過40ml 阻塞性腦積水,治療,康復治療 病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療 促進神經(jīng)功能

37、恢復, 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,治療,護理評估,病史 起病狀況 主要癥狀 心理-精神-社會狀況 身體評估 檢查評估,主要護理診斷,疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關 急性意識障礙 與腦出血有關 軀體移動障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導致肢體癱瘓有關 潛在并發(fā)癥 腦疝、上消化道出血,護理措施,避免顱內(nèi)壓升高 絕對臥床休息2-4周,避免搬動,保持環(huán)境安靜 避免各種刺激，并限制親友探視 患者取側(cè)臥位、頭部抬高1530,以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝 進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔

38、 避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便,護理措施,腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀： 煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則 急救 迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素,護理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 體溫 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染 體溫下降或不升-病情危重 呼吸 早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴重受損 呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除,護理措施,觀察病情：生命體征、意識和瞳孔的變化 脈

39、搏、血壓 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。 意識： 意識障礙進行性加重顱內(nèi)有進行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期,護理措施,生活護理飲食皮膚護理 急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食 此后開始流質(zhì)飲食 昏迷者可鼻飼。 保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入； 一般每日不超過15002000ml 口腔、皮膚、大小便護理 更換體位、床上擦浴 肢體功能位,潛在并發(fā)癥：上消化道出血 病情監(jiān)測：觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、血便，注意回抽胃液的顏色 心理護理： 飲食護理：禁食 用藥護理：

40、奧美拉唑、雷尼替丁,護理措施,保健指導,告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒,預后,預后與出血量部位病因&全身狀況有關 腦干丘腦&大量腦室出血預后差,蛛網(wǎng)膜下腔出血,Subarachnoid Hemorrhage, SAH,視頻資料,趙本山蛛網(wǎng)膜下腔出血.avi視頻片段,內(nèi)容,概念 病因、病理及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 治療要點 護理 健康指導,

41、概述,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦底部、腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 繼發(fā)性SAH：臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,病因,顱內(nèi)動脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬 動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人，90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見 梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝

42、血障礙疾病顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等，原因不明占10%,發(fā)病機制,顱內(nèi)動脈瘤 可能與遺傳有關 約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤 動脈瘤直徑5-7mm易出血, 3mm較少出血 腦動靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團 激動&不明誘因可導致破裂 動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變，腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,病理生理,蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)& ICP引起頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝 CSF回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%)，血液吸收后腦室可恢復正常 血細胞釋放炎性物質(zhì)引起化學性腦膜炎 下丘腦功能紊

43、亂(發(fā)熱血糖急性心肌缺血心 律失常 血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)組織胺血管痙攣&腦梗死,臨床特點,突然發(fā)病,劇烈頭痛 最具特征體征:腦膜刺激征 最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn) 突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動脈瘤部位 約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛 頭痛再發(fā)常提示再次出血,臨床表現(xiàn),動靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語&視野缺損等局灶體征，有定位意義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn) 動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),老年SAH患者 臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識障礙

44、腦實質(zhì)損害癥狀嚴重 常以精神癥狀起病,常見并發(fā)癥,再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作昏迷甚至去腦強直發(fā)作 頸強Kernig征加重 復查CSF鮮紅色 20%動脈瘤患者病后10-14d發(fā)生再出血 動靜脈畸形患者急性期再出血較少見,腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus),常見并發(fā)癥,輔助檢查,腰穿： 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性 CT： 腦溝、腦池內(nèi)高密度灶 臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH 血管造影：,圖 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,DSA： 明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術 DSA可確診SAH, 需