中醫(yī)診斷學課件第一章中醫(yī)問診PPT課件

1、中醫(yī)診斷學 中 醫(yī) 問 診,主講:賈鈺華教授,問 診概述,1 概念 2 教學目的與要求 了解問診在四診中的意義 熟悉問診的方法 掌握一般問診的內(nèi)容和意義 掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機理,.,3,第一節(jié) 問診的意義及方法,一、問診的意義 了解患者疾病的情況 掌握患者思想動態(tài),.,4,二、問診的方法 選擇安靜的環(huán)境 醫(yī)生態(tài)度嚴肅、和藹 問診語言通俗易懂 醫(yī)生有目的詢問不可提示 重視、圍繞主訴 危重患者扼要詢問,.,5,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,一、 一般情況 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚否 現(xiàn)住址 民族 籍貫 工作單位 臨床意義 1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系 2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料,.,6,二、 主訴

2、 是病人就診時感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。 特點： 是疾病的主要矛盾 是醫(yī)生認識分析疾病的重要線索 簡明扼要（一般不超過20個字） 如： 惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天 反復胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天,.,7,三、 現(xiàn)病史 圍繞主訴，從起病到此次就診時，疾病 發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。 1 發(fā)病情況 2 病變過程 3 診治經(jīng)過 4 現(xiàn)在癥狀,.,8,四、既往史 是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。 如素體肝陽上亢者，易患中風病。 如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復發(fā)。 問明既往史，對診斷當前病證很有幫助。,.,9,五、個人生活史 包括病人的生活經(jīng)歷、飲

3、食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。 在生活經(jīng)歷方面，勞動性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。 如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病 經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病,.,10,在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。 喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛； 喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。 生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證 生活富?；蚝靡輴簞?，脾不健運，多生痰濕。 起居失常亦可導致疾病的發(fā)生。,.,11,六、婚育史 女性患者應記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。 月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡； 如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時間 如： 6 1205.5.28(或4

4、8歲) 30 婚姻史：何時結(jié)婚？配偶情況； 生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。,.,12,七、過敏手術(shù)史 藥物、食物及其它過敏情況； 曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。,.,13,八、家族史 家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。 曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。 如： 肺癆、肝病、癲狂病等； 貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。,.,14,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥狀,問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進行詢問 明代醫(yī)學家張景岳十問歌： 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩

5、皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,.,15,一、問寒熱 （一）寒熱的產(chǎn)生 陰陽偏盛偏衰 （二）臨床意義 辨病邪性質(zhì) 辨陰陽盛衰,.,16,（三）寒熱的概念： 寒 惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能緩解者 外邪束表，衛(wèi)陽被遏 畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能緩解者 陽氣虛衰，失其溫煦,.,17,熱 壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱， 體溫在39度以上 陽熱內(nèi)盛，正邪相爭 潮熱：按時發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來 微熱：病人自覺發(fā)熱， 熱度較低， 體溫不超過38度 正氣不足,.,18,（四） 問寒熱的注意事項 寒熱的輕重； 出現(xiàn)的時間； 持續(xù)時間的長短； 兼癥情況,.,19,（五）問

6、寒熱的內(nèi)容 1、惡寒發(fā)熱 概念 病人惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見外感表證 內(nèi)容 根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同， 常見三種表證： 表寒證外感寒邪 表熱證外感熱邪 表虛證外感風邪,.,20,2、但寒不熱 病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀， 見于里寒證。 根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種： 新病但寒不熱寒邪直中（實） 久病但寒不熱陽氣虛衰（虛）,.,21,3、寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀， 見于半表半里證 根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種 寒熱往來，發(fā)無定時少陽證 寒熱往來，發(fā)有定時瘧疾,.,22,4、但熱不寒 只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者， 見于里熱證 根據(jù)熱勢的不同，可分三種 壯熱：即高熱陽熱內(nèi)盛，正

7、氣不衰 見于實熱證 微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同 有三種微熱 （或氣郁） 陰虛微熱 氣虛微熱 小兒疰夏 潮熱：按時發(fā)熱，或定時熱盛，如潮汐,.,23,潮 熱 ,根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱 陽明潮熱日晡潮熱 濕溫潮熱身熱不揚 陰虛潮熱夜間潮熱,.,24,小 結(jié),1 問診在四診中的地位及意義 2 問診方法及注意事項 3 一般問診的內(nèi)容及臨床意義 4 三種表證的鑒別 5 三種潮熱的鑒別,.,25,復習思考題,1 問診的臨床意義是什么？ 2 問診的方法有哪些？ 3 問診的內(nèi)容有哪些？ 4 何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、 惡寒發(fā)熱、寒熱往來？ 5 寒熱的種類有哪些

8、？ 其臨床表現(xiàn)與病機各是什么？ 6 如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？,.,26,再見,.,27,二、問 汗,（一）汗產(chǎn)生機理 素問.陰陽別論：“陽加于陰謂之汗。” （二）注意事項 汗之有無 汗出時間 汗出部位 汗量多少 伴有癥狀,.,28,（三） 問汗內(nèi)容 1 里證辨汗： 自汗：晝間汗出，動則尤甚 - 氣虛 陽虛 盜汗：睡時汗出，醒時汗止 - 陰虛 大汗：汗出蒸蒸，汗出量多 - 里熱熾盛 絕汗：病情危重，汗出不止 - 亡陰、亡陽 戰(zhàn)汗：病情嚴重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出 - 疾病轉(zhuǎn)折點 無汗：身無汗出 - 陽虛 津虧,.,29,2 表證辨汗： 表證有汗 - 外感風邪 表證無汗 - 外感寒邪 3 局部辨汗

9、 頭汗：汗出僅見頭部 虛陽上越、濕熱、熱邪 半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè) 邪氣阻絡 心胸汗：心胸部汗出過多 心腎不交、心脾兩虛 手足心汗：汗出僅見手足心 陰經(jīng)郁熱 陽明熱盛 中焦?jié)駸?.,30,三、問 疼 痛,.,31,（一） 疼痛產(chǎn)生的病因病機 感受外邪 痰濁凝滯 邪氣阻絡 氣滯血瘀 不通則痛 實證 食積蟲積 砂石積滯 陽氣不足 經(jīng)絡失養(yǎng) 陰血虧虛 不榮則痛 虛證,.,32,（二）問疼痛的性質(zhì),.,33,脹 痛：疼痛作脹-氣滯 走竄痛：痛勢走竄-氣滯 刺 痛：痛如錐刺-血瘀 固定通：痛處固定-血瘀、寒濕 隱 痛：痛勢綿綿-正氣不足 空 痛：痛而空虛-氣血陰精不足 冷 痛：疼痛伴有寒

10、冷感-寒邪、陽虛 灼 痛：疼痛伴有灼熱感-熱邪、陰虛 絞 痛：疼痛劇烈，痛如刀絞-有形實邪 重 痛：疼痛伴有沉重感-濕邪 掣 痛：抽掣牽扯而痛-筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡,.,34,（三）問疼痛的部位,1 頭痛 根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)： 項背痛 太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛 少陽經(jīng) 前額痛 陽明經(jīng) 巔頂痛 厥陰經(jīng),.,35,根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實： 頭部脹痛、刺痛、絞痛實證 六淫、痰濁、瘀血 頭部空痛、隱痛虛證 氣血虧虛,.,36,2、胸痛,屬心的病變 胸痹 真心痛 屬肺的病變 支飲 肺熱 肺癰 肺癆,.,37,3、脅痛,與肝膽病變有關(guān)： -肝郁氣滯 肝膽濕熱 肝膽火盛 懸 飲,.,38,4、脘腹疼痛,

11、部位劃分 大腹 小腹 少腹 胃脘 臨床病證 虛證：氣、血、陰、陽 實證：寒邪、熱邪、食積、 氣滯、 瘀血、蟲積等,.,39,5 背痛 督脈損傷 感受風寒 風濕阻絡 6 腰痛 腎虛、瘀血、寒濕 7 四肢痛行痹 - 風 邪偏勝 著痹 - 濕 邪偏勝 痛痹 - 寒 邪偏勝 熱痹 - 熱 邪偏勝 8 周身疼痛 根據(jù)病程 新病 -感受外邪 久病 - 氣血虧虛,.,40,（四）問疼痛的鑒別要點,寒 虛 實 熱,.,41,四、問頭身胸脅脘腹,（一） 頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物旋轉(zhuǎn) 肝火上炎 肝陽上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡 （二） 胸悶： 胸中有痞塞滿悶之感，亦稱 胸痞 心血不足 心血淤阻 痰濕阻肺,2

12、020/8/14,.,42,.,43,（三） 心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主的癥狀 區(qū)別-驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者 怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者 常見病證 營血虧虛 陰虛火旺 心陽虛 心氣虛 水氣凌心 心血瘀阻 （四） 脅脹：脅一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒 常見病證 肝氣郁結(jié) 肝膽濕熱,.,44,（五） 脘痞： 胃脘脹悶不舒 飲食傷胃 脾胃虛弱 （六） 腹脹： 自覺腹部痞塞不舒，如物支撐 脾胃虛弱 食積胃腸、鼓脹,.,45,（七）身重： 身體沉重酸困 風水、濕熱蘊脾 脾虛濕盛 （八）麻木： 患者肌膚感覺減退甚則消失， 亦稱 “不仁” 氣血虧虛 肝風內(nèi)動 痰瘀阻絡,.,4

13、6,五、問耳目,（一） 問耳 耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響如潮 - 實證 如蟬 - 虛證 耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失 腎精虧虛 肝膽火盛 熱阻清竅 重聽：聽力減退，聲音重復腎精虧虛 痰濁上蒙 風襲耳竅,.,47,（二） 問目 目癢 肝經(jīng)風火上擾 血虛目失濡養(yǎng) 目痛 肝火上炎、風熱上擾 天行赤眼、陰虛火旺 目眩 視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如坐舟船，或眼 前有蚊蠅飛動 虛、實 目昏 視物昏暗模糊 雀盲 每至黃昏視物不清 肝腎陰精 歧視 視物成二模糊不清 不足,.,48,六、問睡眠,睡眠產(chǎn)生的機理 靈樞.口問： “陽氣盡，陰氣盛，則目暝； 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?.,49,（一）失眠（不寐）,概念：不易入睡

14、，睡而易醒，甚則 徹夜不眠者稱之失眠 病證： 虛證 心腎不交 心脾兩虛 實證 膽郁痰擾 食滯胃脘,.,50,（二） 嗜 睡 概念：睡意濃濃，不由自主入睡 病證： 虛證 心腎陽虛 中氣不足 正氣未復 實證 痰濕困脾,.,51,七、問飲食口味,臨床意義 ：了解后天之本盛衰 （一） 口渴與飲水 口不渴 津液未傷 寒證、濕證 口渴欲飲 外感溫熱初期 陽明經(jīng)證 消渴病,.,52,（二）口渴不欲飲 痰濕內(nèi)停 濕熱內(nèi)蘊 熱入營分 水飲內(nèi)停 瘀血內(nèi)阻,.,53,（二） 食欲與食量 食欲減退 新病 正氣抗邪 久病 脾胃虛弱 濕邪困脾 厭食：厭惡食物或惡聞食嗅 生理 妊娠 沖脈之氣上逆，胃失和降 病理 食滯胃脘

15、脾胃濕熱 肝膽濕熱,.,54,消谷善饑：食欲過旺，多食易饑 胃火熾盛 胃強脾弱 饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食 或進食不多 胃陰不足 偏嗜食物： 生理 偏嗜食物 病理 偏嗜異物,.,55,（三）口味： 口中異常的味覺和氣味。 口淡 - 脾胃氣虛 口苦 - 火熱之證 口甜 - 濕熱之邪 口咸 - 腎虛 口澀 - 陽熱偏盛 口粘膩 - 濕邪 口酸 - 消化不良 肝胃不和,.,56,小 結(jié),1 掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機 2 掌握疼痛的特點與病機 3 了解疼痛的鑒別要點 4 問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證 5 問耳目常見病證 6 寤寐產(chǎn)生的機理及內(nèi)容 7 問飲食口味在臨床上的意義及病證,.,57,復

16、習思考題,1 何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？ 2 汗出的特點與病機各有哪些？ 3 疼痛產(chǎn)生的病因與病機是什麼？ 4 頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？ 5 何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？ 6 睡眠異常常見哪些病證？ 7 飲與食異常常見病證有哪些？ 8 不同口味各主何證？,.,58,再見,.,59,八、問 二 便,大便的形成 - 大腸所司 - 脾 與排泄 胃 肝 腎 小便的形成 與排泄 - 膀胱所司 - 肺 脾 腎,.,60,（一） 問大便,正常大便： 便次 一日一次 便質(zhì) 成形不燥 便感 排便通暢,.,61,1、便次異常,便秘：便質(zhì)堅硬，排便

17、時間長， 排便艱澀不暢。 冷秘 陽虛寒凝 熱秘 熱結(jié)腸道 陰虛便秘 腸失濡潤 氣陰兩虛便秘 大腸傳導失司,.,62,泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者 如水樣便 從臨床表現(xiàn)和病機可常見： 寒泄 熱泄 痛泄 滑泄 食積泄 五更泄,.,63,2、便質(zhì)異常,完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。 脾胃虛寒 命門火衰 溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼。 肝郁脾虛 脾胃虛弱 膿血便：大便中夾有膿汁或血液。 痢疾 遠血 近血,.,64,3、便感異常,肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感 濕熱內(nèi)阻 里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜 排便不爽痢疾、濕熱下注 排便不爽：排便滯澀，有難盡之感 濕熱內(nèi)蘊 肝脾不和 傷食泄瀉 滑泄失

18、禁：大便滑出，不能控制-脾腎虛衰 肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛中氣下陷,.,65,（二）問小便,正常小便 便次 3-5/晝 0-1/夜 便量 1000-1800ml/晝夜 便色 微黃 便質(zhì) 澄清,.,66,1、尿量異常,尿量增多 下焦虛寒 消渴病 尿量減少 熱盛傷津 水濕內(nèi)停,.,67,2、尿次異常,小便頻數(shù) 下焦?jié)駸?下焦虛寒 癃閉 癃：小便點滴而出謂之癃 閉：小便全無謂之閉 病證 虛 - 腎陽不足 實 - 濕熱 結(jié)石 瘀血,.,68,3、便感異常,小便澀痛：小便排出不暢而痛，或 伴有急迫灼熱感 濕熱下注 余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出 腎氣不固 小便失禁：小便自溢不能隨意控制 腎氣不足

19、遺尿 ：睡時小便自行流出 腎氣不充,.,69,九.問經(jīng)帶,（一） 月 經(jīng) 正常月經(jīng)： 初潮 14歲左右 周期 28天左右 經(jīng)期 3 - 5天 經(jīng)量 50 -100 ml 經(jīng)色 色紅無塊,.,70,異常月經(jīng),1 經(jīng)期異常 月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。 病證 - 氣虛 熱盛 陰虛 月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯后7天以上。 病證 - 血虛 陽虛 氣滯 寒凝 月經(jīng)不定期 - 月經(jīng)周期時而提前， 時而錯后，無規(guī)律可循。 病證 - 肝郁氣滯 脾腎不足 瘀血內(nèi)阻,.,71,2 經(jīng)量異常 （1）月經(jīng)量多 - 血熱 氣虛 瘀血 （2）月經(jīng)量少 - 血虛 寒凝 血瘀 痰濕,.,72,（3）崩漏： 概念 - 月經(jīng)大下不止謂之崩。 月經(jīng)