電解式和機(jī)械式可脫彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比較.doc

電解式和機(jī)械式可脫彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比較作者：趙振偉高國(guó)棟秦懷洲李永林趙繼培陳玲【關(guān)鍵詞】電解式可脫彈簧圈關(guān)鍵詞:電解式可脫彈簧圈；機(jī)械式可脫彈簧圈；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞治療摘要:目的比較電解式可脫彈簧圈（GDC）和機(jī)械式可脫彈簧圈（MDS）栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果.方法1996-05/2000-10，采用MDS栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例29個(gè)動(dòng)脈瘤；采用GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例43個(gè)動(dòng)脈瘤.對(duì)兩種栓塞材料的特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行分析.結(jié)果采用MDS栓塞治療29個(gè)動(dòng)脈瘤，完全栓塞23個(gè)，次全栓塞3個(gè)及不全栓塞3個(gè).1例栓塞術(shù)中血栓形成，遺留1例肢體偏癱.采用GDC栓塞治療43個(gè)動(dòng)脈瘤，完全栓塞35個(gè)，次全栓塞4個(gè)及不全栓塞4個(gè).術(shù)中血栓形成2例，經(jīng)尿激酶溶栓和抗凝治療，1例恢復(fù)另1例遺留輕癱.微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁1例，致密填塞彈簧圈后治愈.兩組患者均無死亡.結(jié)論GDC和MDS均為栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤理想材料.MDS價(jià)格低廉，GDC較MDS更安全.Keywords:Guglielmidetachablecoils；mechanicaldetachablespirals；intracranialaneurysm；endovascnlarem-bolizationAbstract:AIMTocomparetheeffectofendovasculartreat-mentforintracranialaneurysmswithGuglielmidetachablecoils（GDC）andmechanicaldelachablespirals（MDS）.METHODSFromMay1996toOctober2000，28patientswith29intracranialaneurysmsweretreatedwithMDS，and41patientswith43intracranialaneurysmweretreatedwithGDCinourdepartment.Featuresandeffectswereanalysedbetweentwodifferetembolicmaterialsfortreatingintracra-nialaneurysms.RESULTSOf29aneurysmswhounder-wentMDSembolization，acompleteocclusionwasachievedin23aneurysms，sabtotalocclusionin3，andincompleteoc-clusionin3.Onepatientwhosufferedthrombosisduringtheprocedurepresentedwithlighthemiparalysis.Of43a-neurysmswhounderwentGDSembolization，acompleteoc-clusionwasachievedin35aneurysms，subtotalocclusionin4，andincompleteocclusionin4.Of2patientswhosufferedthrombosisduringtheprocedure，1recoveredand1present-edwithlighthemiparalysisafterurokinaseperfusionandanti-coagulation.Onewascured，whoexperiencedaneurysmalwallperforationduetomicroguidewire，afterdenselypackingcoils.Nodeathoccurredintwogroups.CONCLUSIONGDCandMDSarebothidealembolicmaterialsfortreatingintraeranialanenrysms.ItseemsthatGDCissaferthanMDS，butMDSismuchcheaper.0引言顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較多1-3.電解式可脫彈簧圈（Guglielmidetachablecoils，GDC）和機(jī)械式可脫彈簧圈（mechanicaldetachablespirals，MDS）為兩種血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要栓塞材料.它們的連接和解脫方式的不同，治療效果會(huì)有差異.國(guó)內(nèi)外缺乏相關(guān)報(bào)道.1996-05/1999-05我們采用MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例29個(gè)動(dòng)脈瘤；1999-05/2000-10采用GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例43動(dòng)脈瘤，比較如下.1材料和方法1.1材料MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28（男19，女9）例，年齡2264（平均45.5）歲；26例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例為偶然發(fā)現(xiàn)；Hunt和Hess分級(jí):I，II級(jí)25例，III級(jí)3例；2例為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期治療，其余均于非急性期治療；28例共29個(gè)動(dòng)脈瘤（1例為多發(fā)）:后交通動(dòng)脈瘤13個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤7個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤3個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤2個(gè)，基底動(dòng)脈瘤1個(gè).小型動(dòng)脈瘤（<；5mm）7個(gè)，中型（510mm）13個(gè)，大型（1125mm）8個(gè)，巨大型（>；25mm）1個(gè).GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41（男28，女13）例，年齡2268（平均47.5）歲；38例有蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例反復(fù)發(fā)作性頭痛；Hunt和Hess分級(jí):I，II級(jí)37例，III級(jí)4例.4例為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期治療，其余均于非急性期治療.41例共43個(gè)動(dòng)脈瘤（2例為多發(fā)）:后交通動(dòng)脈瘤22個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤6個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤3個(gè)，基底動(dòng)脈瘤2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2個(gè)；小型動(dòng)脈瘤（<；5mm）10個(gè)，中型（510mm）24個(gè)，大型（1125mm）9個(gè).電解式可脫彈簧圈分為GDC-18和GDC-10兩種（美國(guó)Target公司），彈簧圈解脫裝置（Target公司），常用的微導(dǎo)管有Tracker-18，Tracker-10（Tar-get公司），Prowler-14，Prowler-10和Rapidtransit（Cordis公司）等.機(jī)械式可脫彈簧圈為MDS（法國(guó)Balt公司），微導(dǎo)管有Mag3F/2F（法國(guó)Balt公司）和彈簧圈推進(jìn)器Pusher（法國(guó)Balt公司）.以上導(dǎo)管可根據(jù)要求配用不同型號(hào)的微導(dǎo)絲.1.2方法經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置導(dǎo)管鞘.全身肝素化后全腦血管造影；選擇最佳的投造角度測(cè)量動(dòng)脈大小、瘤頸寬度和注意辯別有無穿支血管由瘤頸或瘤體發(fā)出，將導(dǎo)引管插至盡量靠近顱底:在DSA路圖下，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤適當(dāng)位置.此操作要輕柔、耐心、防止導(dǎo)管及導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁.然后手推造影劑超選造影，再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、瘤頸寬度和局部結(jié)構(gòu)，明確微導(dǎo)管頭端的位置；根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，選擇與其大小一致的彈簧圈和適當(dāng)長(zhǎng)度，如彈簧圈盤繞不理想，則將彈簧圈撤回微導(dǎo)管內(nèi)，重新放置，直至滿意為止.應(yīng)用MDS栓塞時(shí)，除非彈簧圈盤繞滿意，需解脫時(shí)，方可將推進(jìn)器頭端超出微導(dǎo)管，否則彈簧圈將意外解脫.應(yīng)用GDC栓塞時(shí)，切勿旋轉(zhuǎn)輸送導(dǎo)絲、防止意外解脫:若彈簧圈盤繞滿意，MDS只需將推進(jìn)器頭端超出微導(dǎo)管，將輕輕旋轉(zhuǎn)即可解脫彈簧圈.GDC則需將解脫裝置正極接在彈簧圈輸送導(dǎo)絲金屬裸露區(qū)，負(fù)極與穿刺點(diǎn)附近刺于皮下的鋼針相接.調(diào)整解脫裝置的電流、電壓和時(shí)間.當(dāng)彈簧圈解脫后，蜂鳴響起提示彈簧圈已解脫，直至填塞完畢后，透視下緩慢退出微導(dǎo)管，操作結(jié)束.2結(jié)果2.1栓塞程度采用MDS栓塞動(dòng)脈瘤29個(gè)，完全栓塞（100%）23個(gè)（79.0%），次全栓塞（90.0%99.0%）3個(gè)，占10.5%，不全栓塞3個(gè)（<；90.0%）3個(gè)，占10.5%（Fig1，2）.采用GDC栓塞動(dòng)脈瘤43個(gè)，完全栓塞35個(gè)，占81.4%，次全栓塞（90.0%99.0%）4個(gè)，占9.3%，不全栓塞（<；90.0%）4個(gè)，占9.3%（Fig3，4）.圖1圖4略2.2并發(fā)癥MDS治療組1例栓塞術(shù)中血栓形成，雖經(jīng)微導(dǎo)管給予尿激酶溶栓及術(shù)后抗凝，擴(kuò)容和解痙治療，仍遺留一側(cè)肢體癱瘓.1例造影時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤正在出血，迅速填塞彈簧圈后完全閉塞動(dòng)脈瘤，患者無永久性并發(fā)癥，無死亡.GDC治療組2例術(shù)中血栓形成，術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管給予尿激酶溶栓，其中1例取得較好的影像結(jié)果，術(shù)后口服華法令和阿斯匹林抗凝，擴(kuò)容和解痙治療，2wk后1例恢復(fù)正常，1例遺留有一側(cè)肢體輕癱.1例微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤，魚精蛋白中和體內(nèi)肝素后將微導(dǎo)管退至動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈，完全栓塞了動(dòng)脈瘤，無任何后遺癥.1例彈簧圈部分脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，患者無任何癥狀、無死亡.3討論Serbinenko于1974年應(yīng)用可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，開創(chuàng)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的時(shí)代.隨后人們發(fā)現(xiàn)可脫性球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤存在缺陷:可脫性球囊不能順應(yīng)動(dòng)脈瘤的形狀；當(dāng)球囊充盈時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤壁施壓不均，特別是對(duì)于近期破裂出血的動(dòng)脈瘤.增加了栓塞治療的危險(xiǎn)性1，2.帶纖毛的彈簧圈和游離彈簧圈由于它們的不可控性，一經(jīng)釋放很難撤回，使栓塞治療困難而有風(fēng)險(xiǎn)1，3.1991年Guglielmi等4將電解式可脫彈簧圈（GDCs）應(yīng)用于臨床及1993年底5MDS的推廣，迎來了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的新紀(jì)元，明顯提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全閉塞率，降低了栓塞治療的并發(fā)癥.與國(guó)外情況相反，國(guó)內(nèi)首先引進(jìn)MDS，然后是GDC.我們使用MDS和GDC共栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤68例（71個(gè)動(dòng)脈瘤）.1996-05/1999-05應(yīng)用MDS栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤27例（28個(gè)動(dòng)脈瘤）；1999-05/2000-10應(yīng)用GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤41例（43個(gè)動(dòng)脈瘤）.3.1GDC與MDS比較GDC的材料為金屬鉑，彈簧圈通過2mm長(zhǎng)裸露的細(xì)的不銹鋼絲與絕緣的微導(dǎo)絲相接，此裸露點(diǎn)即為彈簧圈的解脫部位.通過特制的解脫器，正極與微導(dǎo)絲尾端相接，負(fù)極與穿刺點(diǎn)附近刺于皮下的不銹鋼針相連.在設(shè)定的電壓、電流強(qiáng)度和一定的時(shí)間內(nèi)即可解脫彈簧圈.其特點(diǎn)是在未電解脫之前可隨意進(jìn)出微導(dǎo)管，直到彈簧圈放置滿意為止.而MDS的材料為金屬鎢，該彈簧的尾端有一鈦制的小球與推進(jìn)器頭端的小卡口機(jī)械性相連，由于微導(dǎo)管壁的限制，彈簧圈不能自推進(jìn)器解脫，可控制推進(jìn)或回抽.一旦推進(jìn)器頭端伸出微導(dǎo)管，彈簧圈可即刻解脫.因此把GDC稱為完全可控制性彈簧圈6；把MDS稱為不完全可控性彈簧圈.認(rèn)為GDC較MDS更加安全.MDS一根推進(jìn)器可反復(fù)使用推進(jìn)多個(gè)彈簧圈，價(jià)格較低，通常相當(dāng)于GDC的1/3.同時(shí)MDS需體外安裝，操作較繁鎖，最近推向市場(chǎng)和預(yù)裝的MDS系統(tǒng)較好地解決了這一問題.3.2適應(yīng)證最初，血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證主要針對(duì)手術(shù)夾閉困難、年老及合并多臟器功能障礙和特殊部位的動(dòng)脈瘤（如椎基動(dòng)脈系統(tǒng)、眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤）1，7；目前血管內(nèi)治療適用顱內(nèi)任何部位的囊性動(dòng)脈瘤，大有與手術(shù)夾閉分庭抗禮之勢(shì)，在歐州許多國(guó)家已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選1.由于導(dǎo)管的改進(jìn)，SAH急性期血管痙攣和血管異常迂曲并不影響血管內(nèi)治療，SAH后行血管造影的同時(shí)即可采取栓塞治療.MDS和GDC在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)選擇適應(yīng)證時(shí)并無特殊區(qū)別1，瘤頸與瘤體之比至關(guān)重要，理想的比例應(yīng)當(dāng)小于12.De-brun等8提出瘤頸瘤體之比小于12可達(dá)到較高的完全栓塞率，同時(shí)認(rèn)為瘤頸絕對(duì)值亦是影響動(dòng)脈瘤能否完全栓率的因素，如果瘤頸大于5mm有可能導(dǎo)致彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，不利于完全閉塞動(dòng)脈瘤.Moret等9采用再塑形技術(shù)栓塞寬頸動(dòng)脈瘤即在填塞彈簧圈時(shí)跨瘤頸臨時(shí)充盈不可脫球囊的方法，防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈.3.3治療效果不論是應(yīng)用GDC還是MDS治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的目的是完全致密填塞動(dòng)脈瘤體和瘤頸.在如何定義是否達(dá)到致密填塞這個(gè)問題上，主觀因素影響較大，各家報(bào)道不盡一致10.Cognard等1，10分別應(yīng)用GDC和MDS治療兩組病例，并未因栓塞材料的不同而對(duì)所治療的動(dòng)脈瘤予以選擇.在GDC治療的203個(gè)動(dòng)脈瘤中，首次治療后191個(gè)動(dòng)脈瘤（占95.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，其中完全栓塞116個(gè)（占57.0%），在最終的隨訪中有81.0%的患者完全栓塞，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為6.0%；在MDS治療的42個(gè)囊性動(dòng)脈瘤中，首次治療后36個(gè)動(dòng)脈瘤（占86.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，其中完全栓塞18個(gè)（占43.0%），另外18個(gè)動(dòng)脈瘤，瘤頸是否殘留不能確定或僅有微小殘留，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為5.5%.在最終的隨訪中，70.0%的患者動(dòng)脈瘤完全栓塞.Tournade等5應(yīng)用MDS治療52個(gè)動(dòng)脈瘤，47個(gè)動(dòng)脈瘤（90.0%）完全栓塞，1例（占1.9%）術(shù)中出血死亡.Murayama等7應(yīng)用GDC栓塞治療120個(gè)動(dòng)脈瘤，其中109個(gè)動(dòng)脈瘤（占91.0%）達(dá)到完全或次全栓塞，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為4.3%.以上可以得出結(jié)論:GDC和MDS均達(dá)到較高的完全閉塞率和較低的相關(guān)并發(fā)癥，本組治療結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn).GDC是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤的材料，其中主要原因是可控性好，更安全.MDS系統(tǒng)雖可控性稍差，但其較低的價(jià)格，更易為患者接受，不失為理想的栓塞材料.參考文獻(xiàn):1CognardC，PierotL，BoulinA，WeillA，ToeviM，CastaingsL，ReyA，MoretJ.Intracranialaneurysms:Endovasculartreatmentwithmechanicaldetachablespiralsin60aneurysmsJ.Radiology，1997；202:783-792.2MoretJ.Endovasculartreatmentofberryaneurysmsbyen-dovascularocclusionJ.ActaNeurochirSupplWien，1991；53:48-49.3CasascoA，