CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺周圍性腫塊診斷價值的探討.doc

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺周圍性腫塊診斷價值的探討戴軼徐春明楊偉（張家港市第一人民醫(yī)院呼吸科215600)【摘要】目的探討CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對明確肺周圍性腫塊性質(zhì)的診斷價值。方法回顧性分析46例肺周圍性腫塊患者臨床及病理資料，并總結(jié)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術(shù)方法，就如何提高穿刺準(zhǔn)確性及減少并發(fā)癥進(jìn)行討論。結(jié)果45例獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，39例確診，確診率84.8%；并發(fā)癥12例氣胸及3例咯血。結(jié)論該方法對肺周圍性腫塊性質(zhì)的診斷率高，并發(fā)癥輕，值得臨床推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】肺活檢；周圍性肺腫塊ExploretheDiagnosticValueofCT-GuidedpercutaneousLungCenesisonPeripheralLungLesionsDaiYiXuChunMingYangWei（Dept.ofRespiratory,ZhangjiagangTheFirstPeoplesHospital215600）【Abstract】ObjectiveToexplorethediagnosticvalueofCT-GuidedpercutaneouslungcenesisonperipherallunglesionsMethodsThroughretrospectivelyanalyzed46patientsclinicaldataandpathologicresultstoanalyzethetechniquesofpercutaneouspucturelungbiopsyanddiscusshowtoimproveaccuracyanddecreasecomplicationResultsCytologyspecimenswereallgainedthrough46cases，39caseswerediagnosed，thesuccessfuldiagnosisratewas84.8%，complications：12caseswerewithpneumothorax，3caseswerewithhemoptysisConclusionCT-GuidedpercutaneousLungCenesisonPeripheralLungLesionshastheadvantageofhigheraccuracy，positiverateoflunglesionsandlesscomplications，whichdeservesclinicalapplicationwidelyKeyWordsLungbiopsy；PeripheralLungLesions肺部周圍性腫塊，纖維支氣管鏡往往不能到達(dá)腫塊明確性質(zhì)，PET-CT雖能提示良惡性，但不能明確病理類型，對臨床后續(xù)治療帶來一定局限性。CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對纖維支氣管鏡無法到達(dá)部位腫塊的定性尤為適宜，是一種有效、微創(chuàng)的定性方法。本文總結(jié)分析我科20082012年間46例經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床資料及并發(fā)癥，評價CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在不明診斷肺周圍性腫塊中的診斷價值及安全性。作者簡介:戴軼(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師。1材料與方法11一般資料本組46病例均為我院住院病人，男30例，女16例，年齡3782歲，平均年齡83歲。所有病例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能確診，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血及胸痛，有7例無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)。12術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺禁忌證術(shù)前常規(guī)檢查出、凝血時間和血小板計(jì)數(shù)，胸部CT和心電圖、心超，必要時測肺功能。向患者詳細(xì)說明手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，并簽訂好醫(yī)患創(chuàng)傷檢查協(xié)議書。有以下一項(xiàng)者均列為穿刺禁忌：(1)嚴(yán)重的心肺功能障礙，如嚴(yán)重的肺氣腫、肺纖維化、肺心病及心功能不全者；(2)嚴(yán)重肺瘀血或充血患者；(3)穿刺路徑上存有肺大泡、肺囊腫性病變者，肺內(nèi)病變疑為血管性病變者(如動、靜脈血管畸形,動脈瘤等)；(4)嚴(yán)重的凝血功能障礙或活動性大咯血者，嚴(yán)重咳嗽不能控制及依從性差、不能合作者。13檢查方法131儀器美國GE公司LightSpeed16排螺旋CT機(jī)；美國生產(chǎn)的COOK型18G、20G同軸穿刺活檢針。132操作方法號所有患者術(shù)前均行肺部CT了解病灶位置，患者取健側(cè)臥位，將體表定位器置于初步確定的進(jìn)針部位，胸部CT掃描，選取離病灶距離近，能避開大血管、肺大皰、葉間裂及病灶壞死區(qū)的體表位置為進(jìn)針點(diǎn)，測量好進(jìn)針的角度和深度。在病灶區(qū)對應(yīng)胸壁處常規(guī)消毒鋪巾，選取合適的活檢針，根據(jù)上述定位角度和深度進(jìn)針,在進(jìn)入胸膜腔之前，行胸部CT掃描，確認(rèn)進(jìn)針方向和深度,并酌情調(diào)整，囑患者屏氣，進(jìn)行穿刺，進(jìn)針至病灶邊緣時囑患者屏住呼吸，立即觸發(fā)扳機(jī)，迅速退出，每例取材12次，條形標(biāo)本用10%福爾馬林固定。操作完畢后皮膚局部敷料覆蓋。靜臥15min后，再行CT掃描1次，觀察有無氣胸、液胸等并發(fā)癥發(fā)生。送患者回病房，囑臥床、吸氧觀察12小時。結(jié)果穿刺結(jié)果全部46例36次穿刺1次成功，10例穿刺2次成功。病理結(jié)果報(bào)告：腫瘤34例，占739，其腺癌20例，鱗癌12例，肺肉瘤2例。病理報(bào)告結(jié)核5例，占109，非特異炎癥改變6例，占3，其中一例病理結(jié)果為非特異炎癥改變，術(shù)后病理為鱗癌，為假陰性，另一例結(jié)果回報(bào)正常肺組織，此二例均定為穿刺失敗。并發(fā)癥本組46例穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，占326，其中氣胸12例占261，痰中帶血3例，占65，上述并發(fā)癥患者經(jīng)吸氧止血對癥治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。3討論31CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)越性與局限性CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)越性主要體現(xiàn)下以下幾點(diǎn)：、獨(dú)到性：周圍性腫塊大多位于段支氣管以下，纖維支氣管鏡不能到達(dá)腫物位置，痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率極低，故對肺部周圍性腫塊的病因診斷一直是臨床難點(diǎn)，胸腔鏡及開胸肺活檢診斷率雖高，但創(chuàng)傷性大、費(fèi)用高，使其臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢恰好彌補(bǔ)了纖維支氣管鏡檢查的不足，對外周性腫塊的診斷有獨(dú)到的價值。、診斷準(zhǔn)確率高：文獻(xiàn)報(bào)道1CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對肺部腫塊的確診率較高(80%)，本組確診率為84.8%，與文獻(xiàn)一致。、定位準(zhǔn)確性高：CT掃描具有良好的空間分辨率和密度分辨率，能清晰顯示體內(nèi)不同密度的組織結(jié)構(gòu)和病灶。并能清楚顯示穿刺針尖所到達(dá)病灶區(qū)域情況，且無重疊影響，能清晰顯示病變的大小、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，故穿刺定位準(zhǔn)確性極高2。局限性主要集中下以下幾點(diǎn)：、對于肺內(nèi)較小病灶，尤其是病灶位于肺下葉，呼吸活動度變化大，穿刺活檢難達(dá)到理想效果。、CT導(dǎo)向穿刺活檢是有創(chuàng)傷檢查，且接受輻射量較多。、對縱隔內(nèi)病變或肺門區(qū)病變穿刺活檢有一定風(fēng)險性，要想提高此類病變穿刺定性的準(zhǔn)確性，術(shù)前必須做增強(qiáng)CT了解腫塊與血管的毗鄰關(guān)系。32CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在判斷良惡性腫塊中的臨床意義有何不同有研究3認(rèn)為，穿刺活檢對惡性病變的敏感性較良性病變要高。國內(nèi)王輝等報(bào)道4，CT引導(dǎo)下肺活檢對原發(fā)性肺癌的診斷準(zhǔn)確度94.7%,靈敏度94.1%；而對非惡性肺疾病診斷靈敏度只有57.6%。其主要原因可能是：對惡性腫瘤的診斷只需少量的組織，甚細(xì)胞相就能作出診斷，而良性病變異型性小，細(xì)胞形態(tài)特異性差，明確診斷需要更多的標(biāo)本。本組病例有一例穿刺病理為非特異炎癥改變，術(shù)后病理診實(shí)是肺鱗癌，失敗原因考慮與以下因素有關(guān)：、本例患者腫塊較大，取樣滿意后，未再多點(diǎn)、多方向取材。、病灶有出血壞死液化，穿刺標(biāo)本來源于腫塊中心的液化壞死區(qū)或是腫塊的周邊部份，從而影響了診斷的準(zhǔn)確性。以上經(jīng)驗(yàn)提示我們對高度疑診惡性疾病者，雖活檢結(jié)果為陰性時,仍需動態(tài)觀察病情變化，必要時建議行開胸探查。為提高穿刺陽性率及降低假陰性率，應(yīng)注意以下二點(diǎn)：穿刺前應(yīng)做肺部增強(qiáng)掃描，以便避開壞死液化區(qū)，確定穿刺時穿刺組織是病灶的實(shí)質(zhì)部分。在確保安全的前提下做到多點(diǎn)多向穿刺。33經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥分析經(jīng)皮肺穿刺活檢的常見并發(fā)癥是氣胸和咯血，而空氣栓塞、腫瘤種植，胸腔、心包積血等并發(fā)癥發(fā)生率較低。本組病例氣胸發(fā)生率達(dá)261%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近5，肺出血和咯血的發(fā)生率明顯少于氣胸，本組咯血率只有6.5%。有研究表明6，肺功能檢查提示有阻塞性肺疾病患者發(fā)生氣胸的可能性會明顯增加，且氣胸的發(fā)生率與病灶的直徑呈負(fù)相關(guān)，與病灶和壁層胸膜的距離呈正相關(guān)。而本組病例無合并有肺氣腫者，但氣胸發(fā)生率仍較高，考慮與臨床為提高穿刺陽性率，操作時盡可能多取組織，行多點(diǎn)、多次穿刺及操作留針時間過長有關(guān)。肺出血發(fā)生率較低考慮與本組大部分患者術(shù)前行肺部增強(qiáng)CT，了解腫塊與毗鄰心臟及血管的關(guān)系，術(shù)中避免誤傷血管及術(shù)前均完善出凝血及血小板計(jì)數(shù)檢查嚴(yán)格把握禁忌癥有關(guān)。綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對肺周圍性腫塊性質(zhì)的診斷率高，特別是對原發(fā)性周圍型肺癌的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度更高，且能提供可靠的組織學(xué)結(jié)果，給臨床制訂治療計(jì)劃提供依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1LaurentF，LatrabeV，VergierB，etalCT-guidedtransthoracicneedlebiopsyofpulmonarynodulessmallerthan20mm:resultswithanautomated20-gaugecoaxialcuttingneedleJClinRadiol，2000，55(4):281-2832聞勝蘭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