嚴重創(chuàng)傷抗休克早期值得關注的幾個問題

1、嚴重創(chuàng)傷抗休克早期值得關注的幾個問題【文章編號】1009-4237 (2016) 10-0638-03【作者單位】317200浙江，天臺縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心【摘要】嚴重創(chuàng)傷的早期抗休克治療一直是臨床的難點，直接影響到救治的成功與否。如何及 時地糾正休克是創(chuàng)傷救治者重點關注的問題。本文通過分析嚴重創(chuàng)傷的出血途徑，講解嚴重創(chuàng) 傷早期休克的常見原因，以便創(chuàng)傷救治工作者掌握嚴重創(chuàng)傷休克引起的可能問題，表單化地處 理嚴重創(chuàng)傷患者，縮短休克時間，盡早恢復患者的血循環(huán)穩(wěn)定，減少臟器缺血缺氧時間，降低 患者的致殘率與致死率，提高患者的救治成功率。【關鍵詞】創(chuàng)傷；休克；出血【中圖分類號】R 641【文獻標識碼】A

2、【DOI】 10.3969/j.iss n.1009-4237.2016.10.023倉U傷為45歲以下人口第一死亡原因，居人類總死亡原因的前三位。1/3以上創(chuàng)傷死亡是由創(chuàng)傷失血性休克引起，因此創(chuàng)傷失血性休克一直是創(chuàng)傷救治的難題1-2。盡早的止血與抗休克是嚴重創(chuàng)傷早期救治重點，而如何快速判斷引起休克的外科原因，并 作必要的處置，是創(chuàng)傷救護工作者應當具有的技能。筆者從事創(chuàng)傷工作20余年積累的救治嚴重創(chuàng)傷患者的抗休克經(jīng)驗，認為嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時應對以下幾個方面加以 特別關注，可盡早明確休克病因，盡快糾正休克，提高嚴重創(chuàng)傷救治的成功率，減少 死亡率與致殘率，以供創(chuàng)傷救治者借鑒。1關注有無體表隱蔽部

3、位的持續(xù)外出血嚴重創(chuàng)傷的患者往往存在多發(fā)部位損傷，因而體表任何部位的損傷均有可能存在。 面部與四肢等暴露部位的損傷較易發(fā)現(xiàn)，止血往往及時。而背部、會陰部等隱蔽部位 常因暴露不全而漏診，從而也出現(xiàn)漏治，還有一些細少傷口因為隱匿而遺漏。如果嚴 格按照多發(fā)傷救治的ABCDE救治流程處理3，進行全身暴露，認真查體，這類出血必 能發(fā)現(xiàn)，從而有利于施救者有效止血。但往往因為救治人員缺少這方面的經(jīng)驗，簡單 查體或者主觀判斷，造成體表傷口未被發(fā)現(xiàn)，致流血不止。一種與體腔貫通的傷口要 引起關注，體表端傷口的局部縫合或紗布等填塞，可能會加重體腔端的出血，達不到 真正止血的作用，臨床常因為缺少這一方面的經(jīng)驗導致抗休

4、克困難。還有一種情況施 救者一定要關注：原未出血的體表傷口，因為抗休克后血壓上升開始出血，或者是原 急救時簡單縫合的傷口，因血壓升高又再次大出血。2關注有無未控制的體腔內(nèi)出血胸、腹腔出血引起的休克在嚴重創(chuàng)傷中多見，臨床也較重視，及時手術止血對控 制休克十分關鍵。常以胸腹穿了解出血與否。顱內(nèi)出血更多見，但早期以高血壓為主， 引起抗休克困難時，病情已屬危重，需開顱減壓方有救治可能。胸、腹腔出血早期也 可能因量少輔助檢查未能發(fā)現(xiàn)，但隨時間推移和（或）血壓回升，可致大出血，影響 休克復蘇?？剐菘藷o效時應考慮這種病變的存在，如肝脾破裂等，出血均可能進行性 增多，應密切關注、動態(tài)評估，如有手術必要隨時剖腹

5、止血，止血困難者也可采用填 塞止血4-5。當然其他臟器損傷的胸腹腔出血也應再次評估，尤其是抗休克治療效果不 明顯時。B超與CT都可明確，必要時也可行 DSA檢查。但應關注腹膜外血腫滲入腹腔 內(nèi)的情況（如骨盆骨折引起的腹膜后血腫），這類患者如能排除腹內(nèi)臟器損傷，可不 作開腹手術。此時抗休克困難仍與腹膜外出血有關。當然腹膜外出血合并腹內(nèi)損傷的 可能性也存在，判斷也確不易，非創(chuàng)傷科?？漆t(yī)生對此類的出血難以把握，仍以開腹 探查為主，但加重損傷。如能較好地應用損害控制理念，評估手術利弊，可提高抗休 克效果。3關注有無胸（腹）膜后出血胸（腹）腔內(nèi)出血診斷相對容易，也較易引起重視。而胸（腹）膜后出血，通常

6、因為胸（腹）腔內(nèi)沒出血才考慮的，但臨床上胸（腹）膜后出血也不少見，應引起創(chuàng) 傷救護者的關注。引起胸膜后大出血常見于胸椎爆裂性骨折、椎肋脫位或多發(fā)肋骨骨 折，多因肋間動脈與根動脈損傷引起。腹膜后大出血多見于骨盆骨折和（或）髂內(nèi)血 管損傷引起，亦見于腰椎爆裂性骨折，由于腰根動脈損傷引起 。多發(fā)的椎體附件損傷也可引起胸（腹）膜后大出血。胸（腹）膜后出血，積于胸（腹）膜腔外，不易被B超發(fā)現(xiàn)。循環(huán)不穩(wěn)定不能作 CT或DSA檢查時，一定要考慮這類出血的存在。通過查體 與床邊超聲，結(jié)合床旁X線有無上述部位的骨折能基本明確有無胸（腹）膜后大出血。 如是腎臟損傷引起的腹膜后大出血可通過留置導尿與 B超亦能明確有

7、無泌尿系損傷出 血。當然仔細觀察普通 CT或增強CT均能發(fā)現(xiàn)相應部位血腫。作 CTA僉查更可明確血 腫并知曉出血部位。有條件作 DSA檢查更能明確診斷，亦能作栓塞止血治療。還有腹 膜后血管損傷也可引起腹膜后血腫，此種情況臨床不多見。但當血腫破入腹腔大出血 時，救治已經(jīng)困難，應引起重視。腰背部疼痛等臨床癥狀結(jié)合致傷機制再應用CTA或DSA僉查可獲得較早診斷。弓I起胸（腹）膜后大失血的原因多種，因此抗休克無效時應 關注。4關注有無消化道出血消化道出血可以流入腹腔內(nèi)，也可以流入胃腸腔內(nèi)，表現(xiàn)為胃腸腔擴張，血色素 下降。如伴腹腔內(nèi)積液積氣，診斷相對容易。但無腹腔積氣不能否定胃腸管損傷。值 得注意的是骨

8、盆骨折刺破直腸損傷引起的出血可以沿直腸往結(jié)腸方向流動，致腸腔內(nèi) 大量積血，而輔助檢查診斷相對困難。此時如作肛門指檢尚可明確診斷，因而要求對 骨盆骨折患者應常規(guī)行肛門指診檢查。還有另一種相對特殊的消化道出血，因嚴重創(chuàng) 傷并發(fā)的急性胃黏膜損傷綜合征引起，此類出血也可大量，放置胃管可判斷胃內(nèi)有無 出血問，胃鏡檢查可明確診斷。5關注有無心臟壓塞及心肌損傷嚴重創(chuàng)傷也可以引起梗阻性休克，常見的引起嚴重創(chuàng)傷早期的梗阻性休克有心臟 壓塞，張力性氣胸、縱隔氣血腫等引起的也不少9-11。心臟壓塞引起的心源性休克表現(xiàn) 為快心率、低動脈壓。填塞沒有解除，抗休克一定無效。及時的明確診斷，快速的處 理填塞與梗阻是急救的當

9、務之需。當然張力性氣胸與縱隔血、氣腫亦可引起與心臟壓 塞相似癥狀，心臟超聲能及早地發(fā)現(xiàn)填塞，但急診胸部CT三者均可明確。危急時直接試穿胸腔與心包也是一種不錯的選擇，但心包穿刺風險較大仍需謹慎。作者曾診治1例創(chuàng)傷后首次胸部CT無異?；颊?，半小時后患者感胸悶、低血壓，考慮張力性氣胸， 試穿后證實，引流后癥狀迅速好轉(zhuǎn)。開放性損傷常致心臟破裂，致心臟壓塞，引起低 血壓，癥狀與早期處置如心臟壓塞，但救治風險更大。閉合性損傷常引起心肌挫傷， 心肌挫傷面積不大的一般不會引起血流動力學的變化，只有大面積心肌損傷時才會引 起血壓降低。心臟壓塞、心肌挫傷、張力性氣胸，縱隔血、氣腫引起的休克往往病情 危重，因而伴有

10、胸部損傷的嚴重創(chuàng)傷早期抗休克應關注此類因素引起的低血壓問題。推廣急診超聲應用技術，可早期明確嚴重創(chuàng)傷的心臟壓塞，減少試穿風險。6 其他應關注的問題嚴重創(chuàng)傷伴全身的多處軟組織挫傷和（或）四肢的多處多段骨折致軟組織腫脹或 血腫，液體積于第三間隙，易造成低血容量休克。因此，在嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時還 需關注患者有無全身廣泛軟組織挫傷，此類抗休克相對簡單，制動與加大補液量即可 12。另外，還需關注有無脊髓損傷，高位脊髓損傷可引起分布性休克。嚴重創(chuàng)傷往往 伴有昏迷，查體難以配合，檢查欠仔細不易發(fā)現(xiàn)脊髓損傷問題 13-14。當嚴重創(chuàng)傷伴有低 血壓、慢心率時應考慮高位脊髓損傷可能。弓I起嚴重創(chuàng)傷早期休克的病因

11、很多，但創(chuàng)傷失血性休克最常見。對嚴重的創(chuàng)傷患 者應高度警惕發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的可能，早期診斷、及時抗休克、果斷手術是救治 成功的關鍵。如何早期識別休克的原因，采取恰當?shù)木戎问侄?，是提高搶救成功率?保證。值得注意的是，有的放矢地進行出血部位及失血量的反復評估、嚴密的血流動 力學監(jiān)測，及相應的低容量液體復蘇應始終貫徹于整個嚴重創(chuàng)傷救治的早期。另外,大出血及組織損傷后激活的凝血、纖溶、抗凝失衡導致的急性創(chuàng)傷性凝血病， 在嚴重創(chuàng)傷中發(fā)病率較高。與休克引起的酸中毒、大量補液導致的低體溫三者相互影 響，惡性循環(huán)，加重了早期復蘇的困難。急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生與否取決于凝血、抗 凝、纖溶機制的相互調(diào)控，是多因

12、素共同作用的結(jié)果，與預后密切相關，早期就應關注 高危因素，如嚴重創(chuàng)傷、大量液體復蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒等。早期預防和糾正凝血病有利于改善預后。近期提出的損害控制復蘇理念15大大提高了嚴重創(chuàng)傷的救治成功率，主要措施包括允許性低血壓復蘇，早期損害控制手術，防治 低體溫，合理選擇液體，糾正酸中毒，早期積極補充凝血因子，一定比例輸注紅細胞、 血漿、血小板冋，恰當使用基因重組的F VH ( rF VHa)及氨甲環(huán)酸等止血藥物，及時補 充血鈣15等。這些救治理念是阻斷死亡三聯(lián)征的有效舉措，有利于提高抗休克的成功 率，應引起創(chuàng)傷工作者的常規(guī)關注。總之，嚴重創(chuàng)傷患者往往為多發(fā)傷患者，病情危重、救治緊急，搶救者因各種原 因易出現(xiàn)漏診、漏治，影響救治效果。根據(jù)嚴重創(chuàng)傷各部位危及生命的緊迫程度，嚴 格并熟練按ABCDE程序進行搶救是很經(jīng)典的早期抗休克診治方案。而將此方案與需要 關注的早期休克原因有序結(jié)合，表單化處置能夠達到快速、準確、高效的嚴重創(chuàng)傷早 期抗休克的效果。作者建議嚴重創(chuàng)傷早期抗休克時應關注的順序依次為：(1) 有無張力性氣胸、縱隔血氣腫、心臟壓塞引起的休克；(2) 有無隱匿部位的持續(xù)外出血；(3) 有無胸、腹腔內(nèi)出血；(4) 有無顱底骨折等引起的積血；(5) 有無泌尿系損傷引起的出血；(6) 有無脊髓損傷；(7) 有無腹膜后出血；(