Clinical observation of macular grid photocoagulation before cataract surgery for diabetes patients with diffuse macular edema.pdf

臨床報(bào)告糖尿病黃斑水腫患者白內(nèi)障手術(shù)前激光治療的臨床觀察李君炎1,邵搖娟2,王搖雁1,王春梅1,金慶新1,柳搖娟1作者單位:1(710065)中國(guó)陜西省西安市,兵器工業(yè)五二一醫(yī)院眼科；2(710004)中國(guó)陜西省西安市第四醫(yī)院眼科作者簡(jiǎn)介:李君炎,女,主治醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障及玻璃體視網(wǎng)膜疾病。通訊作者:李君炎.收稿日期:2013-07-13搖搖修回日期:2013-08-19ClinicalobservationofmaculargridphotocoagulationbeforecataractsurgeryfordiabetespatientswithdiffusemacularedemaJun-YanLi1,JuanShao2,YanWang1,Chun-MeiWang1,Qing-XinJin1,JuanLiu11DepartmentofOphthalmology,OrdnanceIndustry521Hospital,Xi蒺an710065,ShaanxiProvince,China；2DepartmentofOphthalmlogy,Xi蒺anNo.4Hospital,Xi蒺an710004,ShaanxiProvince,ChinaCorrespondenceto:Jun-YanLi.DepartmentofOphthalmology,OrdnanceIndustry521Hospital,Xi蒺an710065,ShaanxiProvince,CReceived:2013-07-13搖搖Accepted:2013-08-19Abstract誗AIM:Toexploretheeffectsandreliabilityofmaculargridphotocoagulationbeforecataractsurgeryfordiabetespatientswithdiffusemacularedema.誗METHODS:Atotalof30patients(40eyes)wereenrolledinthestudy.Allthepatientswererandomlydividedintotwogroups:groupA:20eyesweretreatedwithmaculargridphotocoagulationbeforecataractsurgery；groupB:20eyesweretreatedwithcataractsurgeryonly.誗RESULTS:Thepatientstreatedwithmaculargridphotocoagulationbeforecataractsurgery.Postoperativevisualacuitywasimproved,theedemaofmaculardecreased.Thepatientstreatedwithcataractsurgeryonly,visualacuityshowednoevidentchangeandmacularedemaremainedstableorcreased.誗CONCLUSION:Maculargridphotocoagulationbeforecataractsurgeryfordiabetespatientscanimprovetheoutcomeandvisionofthepatients.誗KEYWORDS:typeIIdiabetes；cataractsurgery；diabeticmacularedemaCitation:LiJY,ShaoJ,WangY,etal.Clinicalobservationofmaculargridphotocoagulationbeforecataractsurgeryfordiabetespatientswithdiffusemacularedema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci)2013；13(9):1887-1889摘要目的:探討白內(nèi)障手術(shù)前黃斑格柵樣激光治療對(duì)糖尿病彌漫性黃斑水腫患者的價(jià)值。方法:收集我院2010-01/2012-11糖尿病彌漫性黃斑水腫行白內(nèi)障手術(shù)患者共30例40眼,隨機(jī)分為兩組,每組20眼,一組術(shù)前行黃斑區(qū)格柵樣光凝,一組術(shù)前未行治療,兩組術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行眼底血管熒光造影檢查、黃斑區(qū)OCT檢查,比較兩組術(shù)前術(shù)后視力和黃斑水腫的變化。結(jié)果:術(shù)前行黃斑區(qū)格柵樣光凝的患者,術(shù)后視力改善、黃斑水腫沒(méi)有加重；術(shù)前未行激光處理的患者術(shù)后視力改善不明顯、黃斑水腫加重。結(jié)論:糖尿病彌漫性黃斑水腫患者在白內(nèi)障術(shù)前行黃斑區(qū)格柵樣光凝可以改善視力、減輕術(shù)后黃斑水腫的加重。關(guān)鍵詞:2型糖尿病；白內(nèi)障手術(shù)；糖尿病黃斑水腫DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2013.09.48引用:李君炎,邵娟,王雁,等.糖尿病黃斑水腫患者白內(nèi)障手術(shù)前激光治療的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2013；13(9):1887-18890引言搖搖隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件改善,人的壽命延長(zhǎng),糖尿病已成為影響人們健康和生活的常見(jiàn)病。糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病,它是由多種病因引起、以糖代謝紊亂為主的常見(jiàn)全身病1。糖尿病性黃斑水腫(DME)是糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管滲漏導(dǎo)致細(xì)胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出,是糖尿病視網(wǎng)膜病變視力下降的原因之一,有研究指出,糖尿病性黃斑水腫患者白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)糖尿病患者黃斑水腫加重；也有文章報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后DME加重似乎是自然病程的進(jìn)展,本研究意在探討白內(nèi)障術(shù)前行黃斑格柵樣激光治療的價(jià)值。1對(duì)象和方法1.1對(duì)象搖收集2010-01/2012-11均在我院內(nèi)分泌科確診2型糖尿病,患糖尿病病史平均11.2a。術(shù)前常規(guī)經(jīng)過(guò)視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、眼底血管熒光造影檢查(FFA)、黃斑區(qū)OCT檢查,FFA和OCT檢查確診為糖尿病彌漫性黃斑水腫患者合并白內(nèi)障30例40眼。其中男17例27眼,女13例13眼。年齡4879(平均63)歲。所有患者術(shù)前晶狀體混濁、核硬度芋郁級(jí)、視力低于0.4、晶狀體混濁程度不影響黃斑區(qū)格柵樣光凝。1.2方法搖納入病例的診斷均由相關(guān)科室的同一位醫(yī)師完成,并詳細(xì)記錄病史、全身及眼科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。將患者隨機(jī)分為兩組,A組(20眼)術(shù)前2mo行黃斑區(qū)格柵樣光凝,行白內(nèi)障手術(shù)前復(fù)查眼底血管熒光造影檢查、黃斑區(qū)OCT檢查；B組(20眼)術(shù)前未行處理,術(shù)后根據(jù)眼底血管熒光造影檢查、黃斑區(qū)OCT檢查行黃斑區(qū)7881IntEyeSci,Vol.13,No.9,Sep.2013搖Tel:029鄄82245172搖82210956搖Email:IJO.2000163.com表1搖治療前黃斑厚度比較滋m分組眼數(shù)軃x依stPA組20463.10依171.280.2920.772B組20445.55依206.94注:Levene蒺s方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果:F=0.234,P=0.631。表2搖治療前后黃斑厚度差值比較滋m分組眼數(shù)軃x依stPA組20-67.65依81.173.2550.002B組2010.05依69.35注:Levene蒺s方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果:F=2.053,P=0.160。搖搖表3搖A組和B組白內(nèi)障手術(shù)前后視力變化眼時(shí)間A組1.0B組1.0術(shù)前1460013700術(shù)后58617850格柵樣光凝,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用玻璃體腔曲安奈德或bevacizumab注射。治療前兩組基線資料比較,差別尚不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組患者病情基本一致,資料具有可比性(表1)。黃斑格柵樣激光及白內(nèi)障手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行A組患者黃斑區(qū)格柵樣激光光凝治療及所有患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。A組患者術(shù)前2mo行黃斑區(qū)格柵樣光凝,以100滋m的光斑直徑對(duì)中心凹旁增厚處作23排玉域級(jí)反應(yīng)強(qiáng)度的激光治療。B組患者白內(nèi)障術(shù)后根據(jù)眼底血管熒光造影檢查、黃斑區(qū)OCT檢查行黃斑區(qū)格柵樣光凝,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用玻璃體腔曲安奈德注射。白內(nèi)障術(shù)前30min散瞳,滴2.5g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液于結(jié)膜囊內(nèi),鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉并20g/L利多卡因2mL及7.5g/L布比卡因2mL球旁注射局部麻醉。于11頤00位行透明角膜切口,2頤30位行輔助切口,前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕前囊膜,約6mm大小,行水分離及水分層,超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入折疊式后房型人工晶狀體,檢查切口密閉性,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏,包術(shù)眼。所有患者手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)術(shù)眼局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液持續(xù)3wk,術(shù)后4d內(nèi)常規(guī)每日檢查視力、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底直接檢眼鏡及間接檢眼鏡檢查。手術(shù)后2mo復(fù)查視力、FFA檢查及OCT檢查、空腹血糖、血壓。搖搖統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用軃x依s。若資料滿足正態(tài)性和方差齊性,兩組間比較采用t檢驗(yàn)。如組間方差不齊,則采用校正t檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1治療效果比較搖以治療后患者黃斑厚度與治療前的差值進(jìn)行治療效果比較,兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。其中單純手術(shù)治療組治療后黃斑厚度比治療前平均多10郾05滋m,而激光聯(lián)合手術(shù)治療組治療后則下降了67.65滋m。2.2視力搖A組患者20眼中,15眼視力改善,4眼視力不變,1眼視力下降,視力改善患者占75%,視力不變患者占20%,視力下降患者占5%(表3)。B組患者20眼中,8眼視力改善,7眼視力不變,5眼視力下降,視力改善患者占40%,視力不變患者占35%,視力下降患者占25%。2.3黃斑水腫搖黃斑水腫輕度為170249滋m,中度為250399滋m,重度為大于400滋m。A組患者光凝前、術(shù)前、術(shù)后平均黃斑中心凹厚度分別為400.89依14.203,268.43依13郾661,289.36依14.512滋m；B組患者術(shù)前、術(shù)后平均黃斑表4搖A組和B組不同時(shí)間糖尿病黃斑水腫的變化眼時(shí)間A組輕度中度重度B組輕度中度重度光凝前389術(shù)前983596術(shù)后7943611表5搖不同時(shí)間A組和B組患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度比較(軃x依s,滋m)時(shí)間A組B組光凝前400.89依14.203術(shù)前268.43依13.661389.48依16.837術(shù)后289.36依14.512406.91依17.524中心凹厚度分別為389.48依16.837,406.91依17郾524滋m。A組和B組不同時(shí)間糖尿病黃斑水腫的變化見(jiàn)表4。2.4視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度搖A組患者20眼中,10眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低,8眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變,2眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低患者占50%,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變患者占40%,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚患者占10%。B組患者20眼中,2眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低,5眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變,13眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低患者占10%,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變患者占25%,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚患者占65%。A組和B組患者白內(nèi)障手術(shù)前后視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度無(wú)明顯差異(表5)。3討論搖搖糖尿病患者合并白內(nèi)障在臨床上很常見(jiàn)。據(jù)臨床資料顯示糖尿病性白內(nèi)障目前已經(jīng)成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病2。白內(nèi)障在糖尿病患者的發(fā)生率是正常人的24倍3。因此在合適的時(shí)機(jī)對(duì)糖尿病患者施行白內(nèi)障手術(shù)治療,對(duì)于糖尿病患者視力的恢復(fù)或保持尤為重要。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,糖尿病患者成熟期白內(nèi)障的發(fā)生比普通老年性白內(nèi)障成熟期早4。糖尿病合并近成熟期白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為視力恢復(fù)或改善的主要途徑和方法。搖搖部分糖尿病患者合并有糖尿病黃斑水腫,它是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的常見(jiàn)原因。以糖尿病黃斑彌漫性水腫對(duì)視力的損害最為嚴(yán)重3,在背景期和增殖期均可出8881國(guó)際眼科雜志搖2013年9月?lián)u第13卷?yè)u第9期搖電話:029鄄82245172搖搖82210956搖搖電子信箱:IJO.2000163.com現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病黃斑彌漫性水腫占糖尿病黃斑病變的40%5。長(zhǎng)時(shí)間的黃斑彌漫性水腫導(dǎo)致黃斑囊樣病變,造成患者視力下降。糖尿病黃斑水腫的發(fā)生與視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞、毛細(xì)血管通透性增加及局部血流灌注異常等相關(guān)6。隨著對(duì)DME發(fā)生機(jī)制的不斷研究,激光光凝、玻璃體切割手術(shù)、玻璃體腔注射藥物等單一治療及多種方法聯(lián)合治療等多種手段相繼應(yīng)用于其治療,并取得了一定效果7。目前對(duì)于DME的治療為黃斑區(qū)格柵樣光凝或聯(lián)合玻璃體腔注藥(曲安奈德/bevacizumab),可以減輕黃斑水腫,提高患者視力。搖搖但是激光和白內(nèi)障手術(shù)的先后問(wèn)題,臨床上還存在爭(zhēng)議,有研究指出:糖尿病合并白內(nèi)障時(shí)在白內(nèi)障手術(shù)后50%70%的患者糖尿病黃斑水腫(DME)加重。白內(nèi)障手術(shù)后的黃斑部水腫加重可能原因有全身性病變?nèi)缧难芗膊?、腎病、血脂異常影響；局部因素有玻璃體牽引、血管通透性異常、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能異常等。糖尿病患者黃斑水腫主要病理改變是位于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水平的血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障損壞。Kim等的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后中心網(wǎng)膜厚度增加的發(fā)生率高。糖尿病黃斑水腫被認(rèn)為是糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后視力低下的最常見(jiàn)原因,糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生機(jī)制可能是由于多種生化和細(xì)胞學(xué)水平的變化導(dǎo)致。視網(wǎng)膜血管通透性因子、白細(xì)胞介素-6、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及血-房水屏障的損害等,使血管內(nèi)液體通過(guò)微血管瘤和異常血管進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下。白內(nèi)障手術(shù)本身可能對(duì)于眼內(nèi)環(huán)境的變化,導(dǎo)致玻璃體腔內(nèi)各種細(xì)胞因子表達(dá)的異常,加速了糖尿病黃斑水腫的進(jìn)展。在我們的研究中A組患者術(shù)前均進(jìn)行了黃斑區(qū)格柵樣光凝,其中15眼視力改善,占75%；4眼視力不變,占20%；1眼視力下降,占5%。10眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低,占50%；8眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變,占40%；2眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚,占10%。白內(nèi)障手術(shù)前后無(wú)明顯差異。B組患者術(shù)前未行黃斑區(qū)格柵樣光凝處理,8眼視力改善,占40%；7眼視力不變,占35%；5眼視力下降,占25%。2眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度降低,占10%；5眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度不變,占25%；13眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度增厚,占65%。A組與B組的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度比較可以得出A組激光光凝治療DME減輕,白內(nèi)障手術(shù)后DME加重不明顯,B組因白內(nèi)障術(shù)前未行激光光凝治療,白內(nèi)障手術(shù)后DME較術(shù)前加重,術(shù)后根據(jù)FFA及OCT檢查行激光光凝或聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德/bevacizumab。故認(rèn)為視力改善的原因可能是因?yàn)榘變?nèi)障術(shù)前及時(shí)行黃斑區(qū)格柵樣激光光凝治療,黃斑水腫在白內(nèi)障術(shù)后不變或減輕。除去混濁的屈光間質(zhì),視力較術(shù)前改善。視力不變或下降的原因可能是因?yàn)樾g(shù)前未及時(shí)行黃斑格柵樣激光光凝干預(yù)治療,白內(nèi)障摘除術(shù)后黃斑水腫較術(shù)前不變或加重,盡管混濁的屈光間質(zhì)去除,視力不改善或下降。提示白內(nèi)障手術(shù)可能加重糖尿病黃斑水腫的發(fā)展,術(shù)前及時(shí)行黃斑區(qū)格柵樣光凝更合理,必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德/bevacizumab玻璃體腔注射。參考文獻(xiàn)1趙堪興,楊培增.眼科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社2010:2962IversRQ,CummingRG,